2021东北心血管病论坛——CCAC全科医师心血管疾病防治能力提升大讲堂第68期沈阳站（简称“全心提升”大讲堂）为大家呈现一场学术盛宴。“全心提升”大讲堂由中国医师协会全科医师心血管诊疗能力提升工作委员会（CCAC）主办，旨在提升全科医师和基层医师对常见心血管疾病的诊疗和急救水平，培养出更多高素质的“人民健康守门员”。

Session1重点阐述了冠心病心绞痛的诊断、分型和防治原则，解答了PCI时代规范化溶栓的临床问题，讲解了ST段抬高急性心肌梗死的诊断、溶栓及转运治疗，介绍了冠心病介入治疗术后长期抗血小板治疗管理的新策略，并就冠心病诊治的相关问题进行了精彩的讲解与讨论。由中国医科大学附属盛京医院庞文跃教授、海军总医院李田昌教授、中国人民解放军北部战区总医院马颖艳教授担任主席。邀请韩雅玲院士、刘斌教授、曾春雨教授、李毅教授任讲者，在东北心血管病线下论坛的大舞台上共同交流。

会议伊始，来自北部战区总医院的韩雅玲院士以“冠心病心绞痛的诊断、分型和防治原则”为题作了精彩报告，指出当前我国心血管疾病死亡占城乡居民疾病死亡40％以上，其中冠心病居首位，远高于肿瘤和其他疾病。冠心病是2013ACC/AHA指南定义临床确诊的ASCVD中的主要疾病之一，其危险因素包括：高血压、血脂异常、糖尿病、吸烟、肥胖、不良饮食习惯/生活习惯等。根据其发病特点和治疗原则将冠心病分为稳定性冠状动脉疾病和急性冠状动脉综合征，后者主要包括不稳定型心绞痛、急性非ST段抬高型心肌梗死以及急性ST段抬高型心肌梗死。韩院士围绕不稳定型心绞痛进行了非常详细的讲解，根据临床表现将不稳定型心绞痛分为以下几个类型：静息型、初发型、恶化型、继发性和变异性。心绞痛的主要辅助检查种类包括：心电图（平静、运动、动态）、心脏超声、冠脉CTA和冠状动脉造影等。其中冠脉CT（CTA）有较高的阴性预测价值，冠脉造影是利用导管注入造影剂探究冠脉解剖形态的有创影像学检查，是目前诊断冠心病较准确的金标准方法。此外，韩院士还着重讲述了心绞痛的治疗方法，包括：一般治疗、药物治疗、介入治疗和外科手术等。一般治疗即控制危险因素、防治诱因，2020超高危ASCVD患者血脂管理中国专家共识：推荐超高危ASCVD患者LDL-C目标值＜1.4mmol/L且降幅≥50%。药物治疗可通过服用β受体阻滞剂、硝酸酯类药物、钙通道阻滞剂来改善缺血、减轻症状，通过服用抗血小板药、他汀类药物、ACEI或ARB来达到预防心肌梗死、改善预后的效果。

来自吉林大学第二医院的刘斌教授以“PCI时代规范化溶栓临床问题解答”为题作了精彩报告。刘斌教授指出及时有效的心肌再灌注是STEMI救治的核心，溶栓和PCI作为STEMI再灌注治疗的主要方法，各具优势与不足。PCI虽然是恢复心肌再灌注的有效方法，但受患者就诊医院的医疗条件、地理位置及技术能力的限制，难以在我国众多基层医院推广。数据显示：我国AMI死亡率逐年提高，但接受再灌注治疗的比例却并未提高。FAST-MI研究5年随访结果显示早期溶栓治疗与早期PPCI效果类似。溶栓作为早期再灌注手段具有“早”、“快”、“易”、“廉”、“好”的优点，即任何时间/地点，无时间延迟，简单易操作，价格相对低廉，早期＜3h溶栓和PCI再灌注效果相似。种种数据表明STEMI溶栓是一次性、关键性、机会性的时间窗治疗。早期溶栓结合转运PCI是我国多数基层医院首选的STEMI救治策略，而最适合溶栓的患者为出血风险低、症状出现＜3h，送达的医院不能行PCI，或送达医院后可能有较长时间的延迟才能进行PCI者。针对临床上肝素的应用，刘教授分别讲述了存在的两个误区，即过分担心肝素导致的出血并发症和肝素诱导的血小板减少症，并强调了无论是溶栓还是PCI，抗凝都是STEMI的初始治疗，即刻肝素化是STEMI救治重要的第一步，而溶栓后也必须遵守“剂量足”、“疗效足”、“软着陆”的原则进行抗凝。STEMI溶栓的抗血小板治疗包括服用阿司匹林、吲哚布芬、氯吡格雷/替格瑞洛、血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂等。

来自陆军军医大学大坪医院的曾春雨教授以“ST段抬高急性心肌梗死的诊断、溶栓及转运治疗”为题进行了精彩的讲解。数据表明我国ST段抬高型急性心梗死亡率逐年攀升，已成大患。STEMI的诊断包括临床评估和实验室检查两个方面。临床评估包括①病史采集：重点询问胸骨后/心前区有无压榨性疼痛，疼痛时长，以及是否存在放射痛等；②体格检查：密切关注生命体征，Killip分级法评估心功能。实验室检查包括心电图、血清心肌损伤标志物和影像学检查等。针对ST段抬高型心肌梗死的救治要点，曾教授强调了心肌总缺血时间决定了STEMI的梗死面积和预后。冠状动脉闭塞20min后自心内膜向心外膜呈进行性损害直至坏死，如于3小时内恢复有效再灌注，可使50%以上的心肌免于坏死，所以减少时间延误是实施再灌注治疗的关键，需尽早给予P2Y12受体抑制剂。STEMI的一般救治要点包括：一般处置、镇静止痛和预防心脏破裂。早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改善STEMI患者预后的关键。

来自北部战区总医院的李毅教授介绍了“冠心病介入治疗术后长期抗血小板治疗管理的新策略”。李毅教授强调了冠心病介入治疗术后抗血小板治疗的重要性，并指出双联抗血小板治疗是冠心病血栓预防的基石，而抗血小板治疗的关键在于平衡出血与缺血之间的关系，当前存在的问题是抗栓治疗的发展使缺血事件减少，而出血风险却明显升高。对于年龄≥75岁的ACS患者，建议在阿司匹林基础上选择氯吡格雷作为首选的P2Y12抑制剂。STEMI溶栓患者需尽早给予双联血小板治疗：阿司匹林负荷量200-300mg（嚼服），随后100mg/d，≤75岁者给予氯吡格雷300mg负荷剂量（＞75岁者不予负荷剂量），随后75mg/d，持续治疗至少23个月。既往有缺血卒中或TIA病史的ACS患者，推荐阿司匹林（100mg/d）+氯吡格雷（75mg/d）持续12个月。数据显示ACS患者抗栓治疗合并消化道出血最为常见，占总出血事件的48.7%。双联抗血小板治疗期间出血事件的管理原则包括：微小/轻度出血时继续双抗治疗；中度出血（血红蛋白下降＞3g/dl）时需停用阿司匹林，保留P2Y12受体抑制剂，安全前提下尽早恢复双抗治疗；重度出血（血红蛋白下降＞5g/dl）时需停用阿司匹林，保留P2Y12受体抑制剂，不能及时止血者，停用双抗药物；危及生命的出血（任何引起血流动力学不稳定的出血）时需立即停用双抗治疗。

本次“全心提升”大讲堂Session2为心律失常讲堂，由北部战区总医院孙鸣宇教授、大连医科大学附属第一医院夏云龙教授担任主席。邀请马长生教授、王祖禄教授、姚焰教授以及张萍教授担任讲者，在东北心血管病线上论坛的大舞台上进行推广普及。

来自北部战区总医院的王祖禄教授以“心力衰竭合并心律失常的风险评估和临床处理”为题作了精彩报告。他从以下两个方面进行讲解：心衰合并心房颤动/房扑/其他SVT；心衰合并心律失常。 他指出了NYHA心功能分级与房颤患者患病率的相关性，强调20%～30%的房颤患者会出现心衰，这与过快的心室率以及不规则的心室收缩相关，导致房颤的相关疾病。随后阐述了心衰合并房颤的危害，其中包括：心衰恶化、血栓栓塞事件增加、降低生活质量，增加再住院率和死亡率。针对房颤合并心力衰竭的治疗包括总体治疗管理策略；抗凝治疗；药物治疗：心率控制和心律控制；非药物治疗。

来自北京清华长庚医院张萍教授以“抗心律失常药物治疗现状和进展”为题作了精彩报告。通过多个病例和前沿文献的精彩解析，指出依据最新指南建议讲解了室性心律失常药物的治疗。其中特别讲解了奎尼丁，利多卡因，普罗帕酮，胺碘酮等药物在不同情况下的推荐等级、适应性及局限性。接下来张萍教授又讲了抗心律失常药物的进展，依据2020 ESC房颤管理指南中的建议，重点强调了尼非卡兰、胺碘酮的应用注意事项。最后又就2009版日本抗心律失常药物治疗指南进行了对照说明。

来自中国医学科学院阜外医院姚焰教授以“心房颤动的卒中危险评估和抗凝治疗管理进展”为题作了精彩报告，他强调了房颤已进入综合管理时代；所有房颤患者均应接受血栓栓塞以及出血风险评估；血栓栓塞高风险患者应当接受抗凝治疗；抗凝/预防卒中，更好的症状控制以及心血管危险因子及合并症的管理三者相辅相成；应动态评估血栓栓塞以及出血风险，平衡抗凝治疗的疗效和风险。

来自首都医科大学附属安贞医院马长生教授以“心房颤动的诊断临床危害和处理”为题作了精彩报告。依据2019 AHA/ACC/HRS房颤指南和2020 ESC/EACTS房颤指南得出房颤患者抗凝治疗优选NOAC。根据2020 AHA科学声明房颤生活方式和危险因素调控，得出房颤综合管理：初级保健AF综合管理降低全因死亡率；少量饮酒也与房颤风险增加有关；戒酒降低房颤复发风险；体力活动与房颤有关；高血压强化降压减少新发房颤风险；糖尿病前期与房颤卒中风险增加相关；糖尿病SGLT-2抑制剂减少新发房颤风险。