2021年6月18日，东北心血管病论坛之复杂PCI专场拉开帷幕，众多一线PCI专家齐聚一堂。本场论坛主要围绕左主干分叉病变的介入治疗展开，对分叉病变的定义、流行病学、诊断方法及介入治疗手段选择等方面进行详细的阐述，并报告了众多精彩且经典的案例供大家分析和讨论。

 

陈绍良教授分享《左主干病变干预决策》，指出应用双支架术式的时机及分叉病变（SB）长度的重要性，阐述左主干病变的干预决策。在2018年ESC/EACTS关于心脏血管重建指南中，provisional术式更适用于大多数分叉病变（尤其简单病变，占所有支架的70%），并且表示双支架术式比provisional术式对分支病变长度大于10mm的临床预后更加有利。在分叉病变的DEFINITION标准方面，陈绍良教授讲到了2个重要准则和6个次要准则，如果符合其中1条重要准则和2条次要准则，则可定义为复杂分叉病变。接下来介绍了简单和复杂病变分别用不同PCI术式后随访1年的疗效比较，结果显示DK Crush 术式在复杂分叉病变中疗效更好，陈教授表示，对于复杂分叉病变，应用DKCrush术式是PCI领域的里程碑式的进展。

 

陶凌教授带来《《分支病变介入治疗中分支闭塞的风险评价》讲题。首先介绍了目前分叉病变的介入治疗以单支架术为主，但其劣势就在于有时会导致分支急性闭塞，发生率约7%～19%，因此，临床医师在术前应进行详细的分支闭塞风险评估。分支闭塞的机制常见有斑块的移位、分叉嵴移位、夹层累积分支、斑块碎片栓塞以及血栓的形成等。陶教授表示影响分支闭塞的独立危险因素包括预扩张前分支直径狭窄程度≥50%、支架置入前主干血管的狭窄程度≥50%、主支支架置入前TIMI血流分级、分叉角度、主干与分支血管直径比及斑块的分布，这些影响因素与分支闭塞的风险程度均呈正比。主支评估可采用IVUS和造影联合评估，然而造影对分支病变的评估却不是很可靠，普遍会高估，因此分支闭塞的严重程度可通过IVUS预示，IVUS等腔内影像学对分叉病变分支闭塞的发生有重要指导意义。

吴强教授以《左主干严重病变并右冠闭塞—实现有保护左主干的PCI》为题开展讲课。首先介绍了左主干严重病变的流行病学及主要分类，主要占冠脉造影的3%-5%，病变类型分为开口、体部和尾部；有/无保护；根据SYNTAX评分的危险分层，对指导左主干病变搭桥或支架治疗的选择进行简单讲述。随后吴教授分享了两个精彩的案例均为SYNTAX评分高危的患者，并从中得到体会：认真进行术前准备，包括仔细评估患者病情、治疗策略以及辅助治疗措施的选择，术者术中手术策略的选择、精细的操作及稳定的心态。正确的手术策略才能使真正变“无保护”为有保护PCI，为广大患者提供了临床获益。

 

尹达教授教授带来《腔内影像学指导左主干病变介入治疗》话题。主要介绍了孤立左主干病变的特点及治疗策略，首先简单介绍了左主干病变的背景是普遍发生在分叉处的中/远端，而孤立左主干病变是一种罕见疾病。然后通过一例病例引出了孤立左主干病变的危险因素，包括动脉粥样硬化、血管痉挛、大动脉炎、梅毒性主动脉炎、先天性异常、主动脉瓣疾病、纤维肌发育不良等，并指出该病女性常见。

 

钱菊英教授分享《PCI患者面临的血栓挑战及高效抗血小板策略》。首先讲述了PCI围术期血栓的发生机制及抗栓药物靶点，PCI增加血栓事件发生率，然后根据最新2020年的ESC NSTE-ACS指南指出抗栓治疗的决策因素是平衡缺血和出血风险。当评估患者处于高缺血风险时，可适当延长DAPT时程；而处于高出血风险（HBR）时，可适当缩短DAPT时程，两种风险评估的因素大部分一致。接下来钱教授指出合并HBR的CHIP患者往往面临合并血栓事件与出血事件的平衡选择，降低HBR患者的出血风险可通过以下几点来实现，包括PCI术前识别危险因素、PCI术中最佳手术策略及器械选择并在PCI后个体化抗栓治疗以及随访。对接受PCI治疗的NSTE-ACS一经确诊是否应考虑使用P2Y12术前预治疗、是否需要血小板功能和基因检测，钱教授对此表示是否考虑用P2Y12术前预治疗应放在临床实境，而关于血小板功能和基因检测目前还没有公认的检测手段、认识也不足、指导治疗还缺乏足够的证据，但特殊情况下可用来调整抗血小板方案。

 

马根山教授围绕《真性分叉病变PCI：要不要保护的决策，如何选择边支保护技术？》进行分享。首先讲述了分叉病变的分型有四种不同分型方法，目前仍以Medina分型作为金标准。在分叉病变介入治疗的过程中会发生斑块的再分布，不同类型的再分布就会产生不同的分叉病变类型。斑块的再分布会引起分支血管的丢失，然而，供血范围较大、狭窄程度较重（开口狭窄>50%）、斑块负荷较重以及分叉角度极端的边支血管是不容丢失的。Provisional术式中的边支保护策略包括单导丝保护技术、边支双导丝技术、球囊拘禁技术、边支药物球囊保护技术、边支拘禁微导管技术、边支拘禁球囊合并拘禁微导管技术等，并分别介绍了各种保护策略的优缺点，并提醒应注意在分支保护时发生各种并发症及补救技术。

 

周玉杰教授带来《左主干分叉病变介入治疗的挑战》讲题。首先介绍了国内外已知关于复杂左主干病变的治疗方案PCI和CABG的对比，周教授指出，在临床实践中选择时应进行综合平衡，PCI存在早期优势，30天的MACE发生率更低，而CABG在晚期有优势，一年以上的MACE发生率更低，但对于大多数患者来讲，PCI与CABG在生存率、MACE及生活质量方面无明显差异。然后周教授提到PCI治疗的演变是一种理念的革命，指出双支架术式增加血栓及心梗风险，分支血管的保护和支架置入是有条件的。简要概括了PCI经典术式，提出预防边支闭塞的新术式（ATP），附以6个案例详细解释。最后总结了四点左主干介入治疗的挑战需要医师有充足的勇气、良好的策略、优越的技术以及成熟的影像学，缺一不可。

 

王守力教授以《左主干分叉病变中药物球囊的应用》为讲题开展。开篇提出药物球囊(DCB)在冠脉疾病中的应用已获得多项指南及共识推荐，冠脉原发疾病就包括分叉病变，其作用机制是释放药物到血管壁抑制血管内膜增生，优点包括无植入，保留后续治疗时间、减少内膜炎症反应、降低血栓形成风险并可缩短DAPT时间，并在临床中得到证实，虽仍需大样本前瞻性研究的数据支持，但有望成为一种新的治疗策略。

 

张俊杰教授主要讲述了分叉病变通过DEFINITION标准来评估复杂程度，对于复杂的分叉病变，采用双支架术式要优于Provisional术式，因为双支架治疗可以有更低的靶血管心梗，靶病变血运重建。还介绍了Cullotte术式的优势和局限性（要求远端分叉角度<70°），通过多研究(DK Crush I~V)表明目前双支架术式中DK Crush术式要显著优于Cullotte术式。接着张教授讲述了冠脉内影像的方法包括OCT和IVUS，二者均优于冠脉造影，有更低的心源性死亡、靶血管心梗及靶血管血运重建。其中IVUS指导分叉病变治疗可应用的范围很广泛，包括支架置入前、支架置入时及扩张后。接下来张教授又详细介绍了DK Crush术式的操作步骤。

 

郑晓群教授首先阐述了分叉病变的定义与分型，然后围绕分叉病变为什么要进行FFR评估展开讨论，主要原因造影结果的视觉差异，造影严重程度与功能学意义不匹配以及分叉病变解剖学评估与功能学差异。因此专家共识推荐FFR应该侧重于主支，可用在PCI术前评估主支支架植入后边支受累，以及PCI术后评估边支缺血、预后等。IVUS用于指导分叉病变PCI术前制定策略、PCI术后疗效评估存在重要意义。同时术前左主干病变进行IVUS指导可预测术后边支是否受累，从而优化PCI结果。根据不同目的选用不同的影像学指导分叉病变的介入治疗。

 　　杨毅宁教授介绍从左主干病变分类开始，分为左主干为ACS靶病变以及ACS靶病变合并左主干病变，研究表示ACS合并左主干病变死亡率明显增加，ACS合并左主干病变通常会发生心源性休克（CS），因此抢救CS尤为重要，其中机械辅助治疗在抢救过程中有重要意义，机械辅助治疗主要包括IABP、ECMO、Impella等。杨教授表示CS中用IABP辅助可降低死亡率，而NO-CS用IABP辅助也有降低远期死亡率的趋势。2016年的ECMO研究显示早期ECMO支持后直接PCI可显著降低STEMI合并CS死亡率。一项国际多中心队列研究表明ECMO+Impella联合救治ACS合并LM比单用ECMO死亡率更低，然而出血及缺血并发症更高，杨教授指出，ECMO应用在PCI前置入可改善预后。

庞文跃教授分享《Provisional术式处理分叉病变的优化要点及困难解决》，对于Provisional术式的操作步骤进行了详细的介绍，包括：1、初始步骤：导丝进入、病变预扩、主支置入支架；2、边支保护条件及常用边支保护JBT的操作要点；3、POT操作要点；4、边支血流评估，确定后续边支处理方法；5、边支处理-Rewire的操作要点及困难应对；6、KBI/rePOT；7、SB置入支架。每个步骤的优化要点也都一一说明，并总结了对于绝大多数分叉病变推荐策略为主支支架植入+近端优化技术，必要时边支支架植入。

 

刘海伟教授首先介绍了左主干急性闭塞病变的病因、临床特征（LM急性闭塞，MI-CS发生率5%，死亡率<10% to 30%－50%）、流行病学（以星期二发病居多）、合并症（易合并心源性休克）以及针对合并心源性休克的可选择的药物治疗（如多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、左西孟旦、PDE III抑制剂或补液），刘海伟教授建议尽早PCI可减低MI-CS死亡率20%，IABP及循环辅助器械治疗虽不能降低死亡率，但在持续休克状态患者可能对实施pPCI及休克患者有一定支撑，并指出在降低死亡率方面成立一键启动LM急性闭塞(合并休克)的团队非常重要。