NCF2021｜CSC心血管急重症学组论坛侧记（6月15日）

      比伐芦定在急性心肌梗死急诊冠状动脉介入治疗（PCI）围术期的应用，是近年争论非常激烈的一个问题。韩雅玲院士首先回顾了比伐芦定在2020年前重要的临床研究数据，然后解释了我们应该如何理解2018年比伐芦定推荐的“再降级”，最后韩院士揭示了2020 TCT公布的比伐芦定最新证据。韩院士指出与欧美指南不同，我国指南将比伐芦定（包括术后高剂量持续静点3~4小时）作为急性心肌梗死围术期的首选抗凝药物之一。在急诊PCI结束后继续给予高剂量比伐芦定延长注射3~4小时，并不增加急性支架血栓风险，而采用低剂量比伐芦定延长注射或术后即刻停药者，其急性支架内血栓风险显著增高，提示PCI术后高剂量比伐芦定延长注射可能在抗血小板药物起效前起到桥接的作用，是减少支架血栓潜在风险的有效手段。目前，这一策略已得到国内外相关指南的推荐。

     交感风暴”是指ST段抬高型急性心肌梗死患者，24小时内发生2次或2次以上的室颤/室速，其临床特点包括室速和室颤反复发作。来自华中科技大学同济医学院附属协和医院的魏宇淼教授从急性心肌梗死电风暴发生的相关因素及机制入手，阐述了交感风暴的发生原因，并结合最新的临床指南，详细介绍了急性冠脉综合征合并电风暴的诊疗流程，盘点了临床上常用的抗心律失常药物和机械循环支持技术在交感风暴中的治疗应用。

    虽然经皮冠状动脉介入治疗能够快速恢复血流，纠正心肌缺血，是治疗急性心肌梗死的一种有效方法。但在介入治疗术中、术后早期，急性心梗患者仍面临着左心衰、心源性肺水肿、脑梗死等严重并发症的威胁。关绍义教授结合自身丰富的临床经验，针对介入治疗术中急性左心衰发生的原因、分类、治疗以及决策要点等方面，做出了详尽的介绍。关教授特别强调了决策中要着重“一急一缓，一动一静”，其中“动”指要迅速恢复血流，“静”指基础新功能差、术中造影剂使用过多、病人情绪不稳定、术中血压高，不能通过介入手术改善心功能者应立即停止手术。最后，关教授总结了预防为主，抓住重点，分工抢救，设置预案四条处理原则，深入浅出，令人受益匪浅。

     随着我国人口老龄化趋势的日益加剧，瓣膜性心脏疾病将成为一类重要的心血管疾病。主动脉瓣狭窄是心脏瓣膜疾病的其中一种，当主动脉瓣狭窄变得严重时，可能出现心绞痛，心力衰竭，晕厥等症状。在本次论坛中来自南京市第一医院的张俊杰教授首先讲解了主动脉狭窄和主动脉关闭不全在解剖学上的区别，接下来通过两个临床病例的实际展示，为我们生动具体地阐述了经导管主动脉瓣置入术（TAVI）在治疗主动脉关闭不全中的注意事项和最新的研究进展。

     心脏破裂是急性心肌梗死的严重并发症，目前在临床上治疗心脏破裂仍缺乏有效的干预手段。来自中南大学湘雅二医院的唐建军教授介绍了急性心肌梗死主要包括左室游离壁破裂、室间隔破裂、乳头肌破裂和室壁瘤四类，以及它们的发生机制、影响因素、保护因素、分型、临床预兆、临床特点、辅助检查、诊断及治疗方法，并在最后引入了一例在器械辅助的基础上经导管二尖瓣修复的病例，取得了良好的预后，令听众大受启发。

    石蓓教授从一个29岁年轻男性的临床病例入手，引入了暴发性心肌炎的概念，接下来分别介绍了暴发性心肌炎的定义、病因、发病机制、临床表现、临床评估、诊断及治疗，使我们对暴发性心肌炎有了全面清晰的认识。暴发性心肌炎（FM）是一种罕见的综合征，其特征是突发性的重症弥漫性心脏炎症，常因心源性休克、室性心律失常或多器官系统衰竭而导致死亡。早期识别，使用血管活性药物和早期使用机械辅助装置，积极抗休克治疗是FM治疗的核心及关键。

    Takotsubo综合征又称心碎综合征，是一种由心理或生理应激所导致的、与冠脉阻塞无关的急性心衰综合征。来自中国医科大学附属第一医院的郭亮教授为我们详细介绍了Takotsubo综合征的起源、发病机制、临床表现、并发症、鉴别诊断、诊疗流程和预后。Takotsubo综合征最初被认为是一种良性的疾病，而没有被广泛地认为是一种心脏病。然而最新研究表明，Takotsubo综合征可能与严重的临床并发症（包括死亡）有关，并且其发病率可能被低估，其诊断和治疗策略的选择应引起临床医生的注意。

     心源性休克是指由于心脏本身病变导致心输出量显著减少，周围循环障碍，广泛的组织缺血、缺氧和重要生命器官功能受损产生的一系列临床症候。临床上，急性心肌梗死是其最常见的原因。近年来，该类患者的死亡率呈下降趋势，源于循环辅助装置支持下的早期再灌注治疗。张健教授在本次论坛中不仅介绍了常用的循环装置如主动脉内球囊反搏（IABP）、左心辅助装置（LVAD）、Impella、ECMO、TandemHeart等，还系统地总结了心源性休克地治疗进展，内容充实丰富，为临床医生的日常工作带来了新的启发。

     急性胸痛是临床上最常见的症状之一，是以胸痛为主要表现的一组异质性疾病群。急性胸痛临床表现不一、病情变化迅速、危险性差异悬殊、预后与疼痛程度不完全相关、救治时间依赖性强。李国庆教授临床经验丰富，条理清晰地对胸痛做了系统性的梳理。特别地，李教授强调了早期识别ACS的重要性，对于急诊胸痛患者，危险性越大者其预后的时间依赖性越强，处理胸痛应优先考虑致命性病因。其次，急性主动脉综合征具有致命风险，多数患者具有典型的胸背部疼痛表现，诊断应从细节入手，寻找线索，熟悉各种影像学检查手段的应用，做到快速诊断和鉴别。

      急性肺动脉栓塞起病急、病情凶险，是心内科医生最常遇到的一种急危重症，在本次论坛中陈静教授介绍了急性肺动脉栓塞的发病率、病因、临床表现、诊治流程以及最新的治疗进展。急性大面积肺动脉栓塞病情危重，诱发因素较多，且病程发展较快，因此对急性大面积肺动脉栓塞患者实施个体化治疗是十分必要的。在治疗之前，需要结合患者基础疾病、心功能情况、血流动力学情况、出血风险及考虑各个因素后决定是给予抗凝、外周静脉系统溶栓、局部导管接触溶栓还是血栓清除装置吸栓治疗。