【NCF2018】《PCI围术期非口服抗凝药物临床应用中国专家共识》正式发布

• PCI围术期抗凝治疗至关重要：我国急性冠脉综合征（ACS）发病率及介入干预数量均逐年增加，经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）围手术期前中后阶段均为血栓事件的高发时期，非口服抗凝药物的选择应用直接决定了PCI手术成败，影响患者近远期预后。

• 中国PCI围术期抗凝药物使用仍不规范：我国PCI手术在地区间分布不均衡，在抗凝药物使用方面存在超出适应证、交叉使用、启动时机不统一、种类和剂量不统一等问题，而国内外指南尚未对PCI围术期抗凝进行系统总结。

• 加强推进全程个体化抗凝方案：不同类型冠心病的血栓风险不同，PCI术前、术中、术后亦有不同的抗凝需求，因此本共识基于最新循证证据，对不同类型冠心病患者在PCI围术期不同阶段的抗凝策略分别进行了推荐，形成了相对完整的策略体系。

把握非口服抗凝药物特点，平衡缺血出血风险

• UFH：UFH是ST段抬高型心肌梗死（STEMI）溶栓或PCI前最关键的基础性治疗，国内外指南（ACC/AHA/ESC/CSC）均给予Ⅰ类推荐。但UFH存在一定局限性，如个体间对凝血酶的抑制作用存在差异、需要频繁的实验室监测、存在发生肝素诱导的血小板减少症（HIT）风险、对血栓内已和纤维蛋白结合的凝血酶无效等 ¹。

• LMWH：依诺肝素是目前国内外指南唯一推荐用于ACS 患者PCI围术期的LMWH，广泛适用于STEMI和非ST段抬高ACS（NSTE-ACS）。目前临床中依诺肝素的使用存在很多不规范，如抗凝启动不及时、用量不足等，因此需强调规范化使用依诺肝素。

• 磺达肝癸钠：磺达肝癸钠是高选择性的游离Xa因子抑制剂，对Ⅱa因子无作用，导管内血栓风险较高；不抑制血小板聚集，也不与血小板因子4相互作用，临床罕有HIT发生。

• 比伐芦定：新型直接凝血酶抑制剂比伐芦定对游离型及结合型凝血酶均有抑制作用，不激活血小板、不与血浆蛋白结合、不引起HIT。但对于直接PCI术中应用比伐芦定的患者，应密切监测24 h，警惕发生缺血事件，PCI后应适当延长给药时间。

• ISAR-React 3A研究显示，标准剂量UFH安全有效，且显著缩短鞘管拔除与术后移至普通病房时间 ²；

• STEEPLE研究显示，术中一次性IV 0.5 mg/kg或0.75 mg/kg依诺肝素是简单、安全、有效的抗凝方案，较UFH进一步提高疗效与安全性 ³；

• OASIS-5研究显示，磺达肝癸钠较依诺肝素增加导管内血栓风险3倍，不建议单独用于PCI术中抗凝 ⁴；

• Hirulog、REPLACE-2、ARMYDA-7、BIVALVE及EVENT登记注册研究等多项研究显示，比伐芦定较UFH单药具有更低的出血风险和等同的抗缺血疗效 ^5-8。

• 本共识基于以上证据对稳定性冠心病（SCAD）患者PCI围术期抗凝给予以下建议：

Figure 1

• FUTURA-8研究显示，低剂量UFH不能显著减少出血事件，且缺血事件和支架血栓发生率更高 ⁹；

• A to Z、ACUTE II和INTERACT研究显示，依诺肝素用于NSTE-ACS患者PCI围术期抗凝疗效和安全性不劣于或优于UFH ^10-12；

• 我国两项回顾性分析显示，磺达肝癸钠用于NSTE-ACS患者PCI围术期抗凝与依诺肝素疗效相似 ^{13, 14}；

• ACUITY、ISAR-REACT 4和PROTECT-TIMI-30研究显示，比伐芦定与UFH疗效相似但出血风险显著降低 ^15-18。

• 基于以上循证证据，本共识对NSTE-ACS患者PCI 围术期抗凝给予了以下建议：

Figure 2

STEMI：尽早开通梗死动脉，恢复心肌灌注

• 尽管目前尚缺乏评估UFH用于STEMI直接PCI围术期抗凝的安慰剂对照研究，但UFH是STEMI患者常用的抗凝药物，并在长期临床实践中积累了大量使用经验 ¹⁹；

• ExTRACT-TIMI 25 PCI研究显示，依诺肝素较UFH显著降低STEMI患者主要终点和主要的次要终点事件（死亡、非致死MI和紧急血运重建）发生率，是唯一拥有联合溶栓抗凝循证证据的非口服抗凝药物 ²⁰；ATOLL研究证实，依诺肝素较UFH显著降低30天次要疗效终点和死亡、MI并发症等风险，高缺血风险STEMI患者PCI术后继续预防性使用 依诺肝素可显著改善生存结局 ²¹；

• 我国BRIGHT研究发现，比伐芦定并不增加支架内血栓风险，PCI术后可维持使用以减少血栓风险 ²²。

• 基于以上循证证据，共识对STEMI患者PCI 围术期抗凝给予了以下建议：

Figure 3

• 慢性肾病（CKD）患者：术前需根据肾功能水平（eGFR）调整给药剂量，其中，eGFR<20 ml/min/1.73m ²时禁用磺达肝癸钠，eGFR<30 ml/min/1.73m ²时应减少比伐芦定给药剂量，依诺肝素应用1 mg/kg IH QD；

• 老年患者：对年龄≥75岁的老年患者，依诺肝素直接给予0.75mg/kg IH BID，磺达肝癸钠、比伐芦定对无肾功能受损者无需调整剂量；

• HIT及HIT高危人群：UFH和LMWH均可诱发HIT，UFH导致HIT的发生率是LMWH的10倍 ²³，而多项研究表明HIT患者PCI围术期应用比伐芦定抗凝安全有效 ^{22,24, 25}，故本共识推荐采用比伐芦定进行PCI围术期抗凝；

• 心脏机械瓣膜置换术及房颤需要口服抗凝药物（OAC）的患者：本共识建议PCI围术期不停用OAC，INR≤2.5的择期患者术中应用UFH IV 50-70 U/kg；直接PCI患者推荐加用比伐芦定，如术前应用直接Xa因子抑制剂，则优先使用依诺肝素。除非紧急情况，均应避免使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（GPI）。

随着我国PCI的不断发展，PCI围术期非口服抗凝药物的使用亟需进一步规范，本共识强调及早启动抗凝治疗，合理规范应用抗凝药物，保障介入手术的疗效与安全。