【NCF2018】查咏梅：房颤导管消融的现状与未来

查咏梅教授作报告。

上个月刚刚公布结果的CABANA试验，共入选2204例阵发性或持续性房颤患者，按1:1比例随机分至导管消融组或药物控制节律组，平均随访4年。主要终点包括总死亡、致残性卒中、出血和心脏骤停在内的复合终点，试验设计流程，见图1。

图1. CABANA试验流程。

意向治疗分析（ITT）表明，两组患者的主要终点无显著差异，药物治疗组为9.2%，导管消融组为8%（HR 0.86，95%CI 0.65~1.15，P=0.303），见图2。

图2. CABANA试验主要终点结果。

次要终点分析显示，导管消融组的死亡率或心血管病住院率显著降低，从58.1%降至51.7%（HR 0.83，95%CI 0.74~0.93，P=0.001），见图3。此外，导管消融较药物治疗能更好地维持窦性心律。

图3. 主要/次要结果分析。

CASTLE-AF研究纳入397例症状性房颤患者，均行植入型心律转复除颤器（ICD）连续监测。最终363例射血分数＜35%、NYHA心功能II~IV级的阵发性或持续性房颤患者随机分至导管消融组（179例）及抗心律失常药物治疗组（184例），随访5年。

结果显示，导管消融组的主要终点发生率明显低于药物治疗组（HR 0.62，95%CI 0.43~0.87， P=0.007）。次要终点方面，导管消融组全因死亡率和心衰住院率也明显低于药物治疗组，见图4。研究提示，对房颤合并心衰的患者，导管消融优于药物治疗。

图4. CASTLE-AF研究结果。

FIRE&ICE试验随机入选欧洲8个国家762例18~75岁的症状性阵发性房颤患者，随机分至冷冻球囊消融组（n=378）和导管射频消融组（n=384），接受肺静脉隔离消融。

结果显示，冷冻球囊消融组的有效性不劣于导管射频消融组，两组的1年房颤复发率分别为34.6%和35.9%，无明显差异（HR 0.96，95%CI 0.76~1.22，P＜0.001）。

环肺静脉隔离（PVI）是持续性房颤导管消融的基本术式，但疗效不及阵发性房颤。STARR AFF II研究比较了在PVI基础上加用各种辅助消融方法的优劣。共纳入589例持续性房颤患者，随机分至单纯PVI组（67例）、PVI加碎裂电位消融组（263例）、PVI加线性消融组（259例），随访18个月，见图5。

图5. STARR AFF II试验分组。

结果显示，三组中无房颤复发的比例分别为59%、49%和46%（P=0.15），见图6。该结果引起了争议，一方认为，对于持续性房颤患者应以PVI为主，不宜再追求碎裂电位消融或线性消融。

图6. 三组中无房颤复发比例对比。

另一项针对持续性和永久性房颤患者导管消融治疗的荟萃分析，对PVI、PVA/PVAI、PVI+LN、PVI+CFAE、PVI+LIN+CFAE以及其他术式的效果进行了比较。结果显示，无论单种消融还是多种消融术式联合使用，单次消融的成功率多在40%~50%，多次消融后成功率可提升至70%~80%，见图7。该分析提示，对持续性和永久性房颤患者，不同术式的效果间无显著差异。

图7. 持续性和永久性房颤导管消融治疗的荟萃分析结果。

肺静脉触发性房颤占房颤比例的90%左右，上腔静脉、Marshall韧带、左心耳、右心耳、左心房、右心房等解剖结构也是房颤常见的触发灶，由此产生房颤的比例共占11%左右，见图8。

图8. 常见非肺静脉触发房颤的类型。

现在和未来有关导管消融治疗一些进展，见图9。

1. 通过 Heart Light X3激光进行环肺静脉隔离，该技术已通过欧洲CE认证批准。

2. 球形多电极接触式标测和消融系统，共有122个镀金电极，消融时只有22个电极放电。

3.  韦伯斯特（Webster's）多电极射频消融球囊，可均匀地实现肺静脉隔离。

4. Apama射频气囊导管系统，可用于阵发性房颤的肺静脉隔离治疗。

图9. 导管消融新技术。

5. 立体定向放射治疗是否可用于房颤患者？2017年《新英格兰医学杂志》发表了一篇使用立体定向放疗成功治疗5例室性心动过速患者的报道，见图10。

图10. 立体定向放射治疗室性心动过速患者。

5位患者采用常规治疗无效，在接受立体定向放射治疗前3个月内累计发作室速6577次。研究者在CT等辅助下对患者心脏进行精确成像定位和标测，使用立体定向放射治疗，给予放射剂量25 Gy，平均治疗14分钟。随访3个月发现，室速发生率减少了99%以上。

查咏梅教授对此表示，该方法对室速未必根治，但肯定减少了室速的发作。基于此，未来立体定向放射治疗是否可以大规模用于肺静脉隔离，有待进一步研究验证。