【NCF2018】刘少稳：剖析房颤治疗的几大焦点问题
- 2018-06-13
- NCFMD 原创
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越来越多的试验证据显示，房颤患者抗凝治疗的临床净获益远大于风险，越是高风险的患者，抗凝获益越大。室率控制、导管消融以及左心耳封堵/切除术等不同治疗策略对房颤患者的获益又如何？6月9日上午，在2018年东北心血管病论坛（NCF 2018）上，上海交通大学附属第一人民医院刘少稳教授就房颤的多种治疗方法进行讲解，指导医生更好地进行房颤治疗。
刘少稳教授作报告
1. 我国抗凝治疗比例还很低
2017年一项对上海市某社区＞60岁计有4万人的筛查共发现房颤患者800多人，其中，房颤抗凝比例仅5.9%，见图1。
图1. 上海市社区房颤抗凝比例仅为5.9%。
进一步分析抗凝比例低的原因发现，除外患者认识程度和医生教育，担心出血是房颤抗凝治疗率低的最主要原因，见表1。
表1. 上海社区老年房颤患者（＞60岁）抗凝治疗现状
2. 抗凝治疗率随出血风险增加而降低
GARFIELD-AF是全球最大样本的前瞻性房颤注册研究，纳入来自35个国家超过1000家能够代表全国房颤医疗环境的医院，共招募57262例新诊断的房颤患者，分为5种连续的前瞻性队列人群，随访2~8年。研究结果显示，抗凝治疗率随出血风险增加而降低，见图2。
图2. GARFIELD-AF研究的抗凝治疗患者。AP：抗血小板治疗；DTI：直接凝血酶抑制剂；FXal：Xa因子抑制剂；VKA：维生素K拮抗剂。
1. 丹麦研究：HAS-BLED评分越高，抗凝获益更大
丹麦是房颤抗凝和抗凝管理较好的国家。丹麦一项纳入约11万例随访10年的全国房颤注册研究结果显示，HAS-BLED评分大于3分者的抗凝净获益超过评分为2分的患者，见表2。
表2. HAS-BLED评分越高，抗凝获益更大
2. 瑞典研究：高卒中风险患者抗凝治疗获益更大
一项纳入182678例瑞典医院出院注册房颤患者的研究结果显示，高卒中风险患者的抗凝治疗获益更大，见图3。
图3. 瑞典出院注册房颤患者的研究结果。
3. 欧洲研究：高龄患者口服抗凝药的绝对获益超过出血风险
欧洲房颤注册研究（PREFER研究）旨在比较不同年龄组口服抗凝治疗的临床净获益，共对6412例房颤患者进行分析，其中505例年龄＞85岁的患者。研究结果显示，随年龄增长，卒中风险的增加大于出血风险增加。高龄患者使用口服抗凝药的绝对获益超过出血风险，临床净获益最大，见图4。
图4. 高龄房颤患者临床净获益比较。
4. 真实世界研究：抗凝降低卒中风险，出血风险未增加
一项针对美国1992~2007年房颤研究的数据显示，15年间抗凝治疗的比例逐渐增高，卒中风险下降64.6%，但出血风险未增加，见图５。
图５. 抗凝治疗与缺血性及出血性卒中事件之间的关系。
心室率控制是房颤治疗的核心内容之一，但控制心室率仅改善症状，不改善预后，见图6。
图6. 心室率控制不改善预后。
1. 降低死亡率的措施
多因素回归分析发现，房颤合并如年龄较大、冠心病、心衰、卒中/TIA等会增加死亡率，但是房颤患者戒烟、恢复窦性心律、合理应用华法林可降低死亡率，见表3。
表3. 房颤合并相关危险因素
2. 导管消融术后：房颤复发还是再发？
一项针对导管消融患者随访12年的房颤复发曲线，见图7。
图7. 房颤复发曲线。
分析复发原因发现，早期复发约有31%为肺静脉电位恢复。随着时间推移，因原消融部位病灶导致房颤复发的比例逐渐降低，更多的"再发"是由不同于原病灶的新病灶导致，见图8。
图8. 房颤复发原因比较。
1. 房颤合并心衰患者导管消融优于胺碘酮
一项随机对照研究纳入持续性房颤合并心衰，且已置入ICD/CRT-D的患者，比较导管消融和胺碘酮治疗的效果。结果显示，导管消融组的住院率（31%）较胺碘酮组（57%）相对降低45%，总死亡率（8%）也较胺碘酮组（18%）相对降低56%，见图9。
图9. 房颤合并心衰患者导管消融与胺碘酮治疗比较。
2. 导管消融改善房颤合并心衰患者预后
CASTLE-AF试验将心衰（LVEF＜35%，NYHA≥II级）合并房颤，且置入ICD/CRT-D的患者随机分入导管消融组（189例）或常规治疗组（174例），随访37.8个月。主要终点包括全因死亡及心衰恶化再住院，次要终点包括全因死亡、心衰恶化再住院、脑血管事件、心血管死亡、心血管原因导致的意外住院等。结果显示，导管消融组维持窦性心律的比例明显增高，心血管死亡风险下降51%，见图10。
图10. CASTLE-AF试验结果。
1. 关注左心耳封堵器相关血栓
2018年JACC发表的一项研究数据表明，对于接受左心耳封堵术的房颤患者，术后左心耳封堵器相关血栓（DRT）年发生率为7.2%。
该研究分析了2012~2017年法国8个中心接受左心耳封堵治疗的400多例房颤患者，58%应用Watchman封堵器，42%应用Amplatzer封堵器，平均随访13个月，72.3%的患者至少接受一次TEE或CT扫描。
研究结果显示，89例（20%）患者发生了98例不良事件，其中26例DRT，19例缺血性卒中，2例TIA，18例大出血，33例死亡；DRT患者发生卒中和TIA的风险增加4倍；年龄和卒中史等增加DRT（HR：1.07，3.7），双联抗血小板治疗和口服抗凝治疗显著降低DRT（HR：0.1，0.26）。
2. 左心耳封堵术仍有不足之处
Holmes等人在JACC发表的一项关于左心耳封堵术预防房颤患者卒中的荟萃分析结果显示，CHADS 2评分≤2分、CHA 2DS 2-VASc≤3分、HAS-BLED＞2分的患者中，左心耳封堵（Watchman）优于传统华法林抗凝治疗，而在CHADS 2评分＞2分、CHA 2DS 2-VASc＞3分、HAS-BLED≤2分的患者中，二者效果相当，见图11，提示左心耳封堵术仍有不足之处。
图11. PREVAIL试验和PROTECT AF试验中Watchman封堵和华法林比较。
3. 左心耳封堵或切除术有待更多临床试验评价
《2016 ESC/EACTS房颤管理指南》推荐，左心耳外科封堵或切除术后，若为血栓高危患者，应继续抗凝（I，B）；经皮左心耳封堵术仍为IIb类推荐；胸腔镜下左心耳封堵或切除术为IIb类推荐。
目前，关于左心耳封堵或切除术，仍急需有足够把握度的临床试验评价在真正不适合用抗凝药或用抗凝药后发生卒中患者中的应用，或进行随机试验比较左心耳封堵术与NOACs，评价封堵术后使用抗血小板治疗的效果。
与有症状患者相比，无症状房颤患者的卒中和死亡风险更高。未抗凝治疗的无症状房颤患者，其卒中发生率和死亡率显著增加，但抗凝治疗后风险显著下降，见图12。
图12. 有/无症状房颤患者卒中、死亡率比较。
