【NCF2018】聂绍平:急性心肌梗死合并心脏破裂的研究进展与救治策略

2018-06-15
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心脏破裂(CR)是急性心肌梗死(AMI)最严重的并发症,具有发病凶险,临床预后极差;缺乏上游预警,早期诊断困难;分类和分型多样,指导临床诊疗价值有限;发病机制不清,无明确救治指南参考等特点。在今年东北心血管病论坛(NCF 2018)上,来自北京安贞医院的聂绍平教授详细介绍了急性心肌梗死合并心脏破裂的研究进展并分析了其救治策略。

CR的分类和分型多样

心脏破裂按破裂的部位可分为:心室游离壁破裂(FWR,约占总CR的2/3)、室间隔破裂(VSR,20%)和乳头肌断裂(PMR,5~10%)。

FWR可分为多种亚型,根据发生在右心室或左心室分为:右心室游离壁破裂(RVFWR)和左心室游离壁破裂(LVFWR),其中LVFWR为主要类型。根据破口的病理形态分为:壁厚正常梗死区穿透性破裂、梗死区软化坏死膨胀的穿透性破裂、存在多个破裂微穿孔的CR、壁厚正常时梗死区外层破裂、右室破裂心外膜下大血肿和渗血性心脏破裂6种亚型。根据破裂发病时间采用Becker’s分类(TypeⅠ、TypeⅡ、TypeⅢ),Type Ⅰ和Type Ⅱ为急性CR,Type Ⅲ成为亚急性CR,目前常规治疗PCI降低了Type Ⅲ CR的发生率。根据FWR发生后破裂出血情况分型为井喷型和渗出型,渗出型LVFWR约占LVFWR总发生率的30%,多通过心脏超声发现中-大量心包积液后诊断。心脏破裂的其他类型还有心室壁内血肿和心肌内夹层。

根据FWR发病特征行临床分型更为合理,根据临床发病特征可分为以下类型:猝死型,突发严重心脏压塞和电机械分离,多在1h以内死亡;不稳定型,超声心动图发现中-大量心包积液,心脏压塞症状明显伴血流动力学不稳定,常需积极干预治疗(心包穿刺、急诊手术治疗);稳定型(亚临床型),超声心动图发现中-大量心包积液,心脏压塞症状不明显,且血流动力学稳定。

CR种类多样、分型形式众多,各型间特征各不相同。FWR的亚型分类多样且多基于尸检结果,指导临床诊疗的价值有限,未来应优化CR分型,并进行分型研究。

心脏破裂相关研究进展

CR是AMI早期死亡的主要原因之一。AMI死亡患者CR检出率高,解放军总医院研究、阜外医院尸检研究和国外尸检研究中数据显示,AMI死亡患者CR的检出率分别为12.5%、23.4%和65%。30年来心脏破裂发生率虽呈现降低趋势,但死亡率仍居高不下。CR相关研究逐年增多,但总量偏少。

CR发病凶险,临床预后极差。北京安贞医院的一项研究纳入2010年1月至2017年11月入院的6,712例STEMI患者发生79例FWR,超过40%的FWR在发病时存在明确诱因,常见诱因包括:如厕,转运至导管室或PCI术中,进食或饮水等。CR发生的时间窗窄,相关研究显示约70%的FWR患者表现为猝死。

2000年发表在 Circulation 中的一项研究纳入41,021急性心肌梗死患者,其中84例患者发生VSR。研究结果显示,与未发生CR的患者相比,CR患者的病情更重,VSR患者心原性休克的发生率是未发生VSR患者的10倍;VSR患者30天死亡率是未发生VSR患者的11倍;CR患者的院内死亡率长期居高不下。

CR缺乏上游预警,早期诊断困难。现有研究方法无法建立CR有效预警体系。目前CR的检出多靠尸检,但尸检率低。尽管CR死亡率高,但发生率却相对偏低,如行临床研究则样本量巨大。人与小鼠AMI后CR的发生率存在显著差异,可能是发生机制不同,所以动物研究难以帮助有效预警。

仅通过回顾性研究发现一些特异性较差的相关因素。与心脏破裂的正相关因素有:高龄、女性、低体重、梗死后血压增高、初次心肌梗死、持续ST段抬高,左前降支闭塞,心脏重量轻、厚度薄,溶栓治疗和肝素使用等。心脏破裂的负相关因素为:直接PCI、再灌注时间、β受体阻滞剂等相关药物治疗。

CR的临床症状不典型或特征性差。研究发现,院外发生LVFWR的患者仅16%表现为胸痛,超过半数患者无明显症状。C反应蛋白(CRP)与CR的发生密切相关,但其诊断CR的特异性差,目前尚无诊断CR的特异性生物标志物。心室造影(有创)仅可诊断明显CR(破裂口大,出血量多),且可行性低。无创性影像学早期诊断极为困难,病例报告显示,一些无创的影像学方法可诊断CR,但均有缺陷。CR发病机制仍不清楚,无明确指南共识。

2012年发表在 Pharmacol Ther 上的动物实验证实,炎症反应、心肌ECM降解及纤维化愈合延迟在CR的发生中发挥关键作用。CR发病机制研究仍以动物实验为主。CR相关机制研究结果多来自于小鼠动物实验,然而人与小鼠AMI后CR的发生率却存在显著差异,其发生机制可能不完全相同。已知的研究机制不能解释女性、初次心梗等导致CR发生率增高的原因,相关机制的研究结果均未能转化为有效的治疗手段。

2017年ESC STEMI诊疗指南仅对CR的诊疗进行了简短的文字描述,无明确推荐,具体的文字内容也被放入指南的补充文件。因缺乏循证医学证据,CR的诊疗无明确共识。

心脏破裂的急诊救治

CR的救治面临诸多困难与挑战。CR多表现为猝死,无抢救时间窗;诊断困难,部分患者因诊断延迟错过最佳救治时间;治疗手段极为有限,且循证医学证据缺乏,无明确指南共识指导临床救治。目前,CR的主要救治手段有手术治疗、心包穿刺、封堵治疗和循环辅助,手术治疗是CR的首选治疗方案,手术治疗后的FWR患者死亡率显著低于FWR的总体死亡率。手术治疗可有效解除VSR的左向右分流,2011年发表于 Acta Cardiol 上的一项连续入选1997~2008年心肌梗死后室间隔破裂的25例患者的回顾性研究(新加坡)显示,与药物治疗的VSR患者相比,手术治疗的VSR患者死亡率显著降低。

早期的STEMI指南推荐CR患者应紧急手术治疗,但手术治疗面临诸多困难。手术治疗的比例低,多数患者猝死,根本没有手术机会;部分患者未能早期明确诊断,错过手术时机;手术风险大,预后差,家属或患者依从性差;手术时机仍存在争议。相关研究显示,行急诊手术治疗的FWR患者,院内死亡率仍高达33.3%;手术治疗后的VSR患者死亡率仍高达42.9%。VSR患者越早手术,风险越大,死亡率越高。美国胸外科协会数据库共纳入2,876例心梗后VSR行手术治疗的患者,该数据库显示,VSR后6 h内手术死亡率最高。一项纳入北京安贞医院心外科1985~2000年的20例AMI合并VSR手术治疗的患者研究显示,与破裂7天内行手术治疗的VSR患者相比,破裂7天后行手术治疗的患者死亡率明显降低。延迟手术死亡率更低可能原因有:早期手术的患者血流动力学不稳定的患者比例更高;延迟手术的患者梗死部位心肌组织逐渐修复并稳定。尽管VSR患者延迟手术(>7天)风险显著减小,但仅有30.8%的患者坚持到7天后手术治疗。

延期手术可能造成室间隔穿孔的扩大,患者或在等待手术中死亡。对于积极治疗无缓解的严重心力衰竭患者,应尽早进行手术;对于积极治疗后心力衰竭症状好转的患者,可考虑择期手术治疗。心脏压塞导致重度休克,通常是致命的。FWR的特点是心室壁各层逐渐破裂,部分破裂口可被形成的血栓和心包膜封闭,这一特点为心包穿刺、稳定血流动力学后的即刻手术赢得时间。心脏压塞且生命体征不稳定的患者应积极心包穿刺引流,但不建议对生命体征稳定的患者行急诊心包穿刺。合并心原性休克的室间隔穿孔患者联合使用IABP显著降低死亡率,心脏破裂合并心原性休克的患者应积极使用循环辅助装置。循环辅助装置推荐使用IABP和ECMO。2017年ESC STEMI指南推荐血流动力学不稳定或心原性休克的机械并发症患者使用IABP治疗(Ⅱa推荐)。经皮封堵治疗主要用于AMI后室间隔破裂的患者。

小 结

心肌梗死合并心脏破裂的临床研究发展方向:优化临床诊疗流程;构建CR的早期预警体系;建立早期诊断方法;完善急诊救治体系;建立精准的救治流程;加强CR发病机制研究,从根本上预防CR发生。




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