【NCF2018】董建增:左房-食管瘘防治经验

2018-06-11
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左房-食管瘘是房颤导管消融术后最凶险、致命性的并发症,发现左房-食管瘘是临床医生需要掌握的技能。6月9日上午,在2018年东北心血管病论坛(NCF 2018)上,郑州大学第一附属医院董建增教授就房颤导管消融的质量控制与并发症预防,尤其是左房-食管瘘的防治措施进行了系统讲解。


董建增教授作报告。


一. 左房-食管瘘少见,但预后很差


一项对美国2000~2010年医保注册登记的93801例房颤患者的数据分析显示,导管消融围术期的总并发症发生率为6.29%。其中心脏相关并发症最多,血管和呼吸系统并发症次之。值得注意的是,导管消融总并发症的死亡率较高,为0.46%。


左房-食管瘘是房颤导管消融术后最凶险、致命性的并发症。房颤消融导致左房-食管瘘的主要原因包括:左房扩大、挤压食管;左房后壁消融功率较高,消融时间长、压力大,造成消融热量直接损伤左房壁。此外,导管消融也会造成炎症反应,产生气体,见图1。

图1. 导管消融示意图。


2017年,《Heart Rhythm》发表的一项关于左房-食管瘘发生率的统计,见表1。


表1. 左房-食管瘘发生率

左房-食管瘘的临床表现主要为神经系统症状,占87.8%;其次为发热/寒战,占73%;再次为胸痛,占25.7%;咯血和胃肠道出血分别占12.2%和10.8%。左房-食管瘘临床症状平均在术后20.1天出现。


二. 消融术后上消化道损伤常见


2014年,《Heart Rhythm》发表了一篇针对425例房颤导管消融患者上消化道损伤的研究。患者术后1~3天进行上消化道内镜检查,约77%的患者有病理性发现,超过一半的消化道损伤需要治疗,见图2。

图2. 房颤导管消融术后上消化道病理性发现。


2011年《Heart Rhythm》发表了一篇针对219例导管消融患者的调查。对体温≥39 ℃的82例患者当天行电子胃镜(EGD)检查,10天后再重复EGD检查,评价导管消融对食管损伤的改变。研究发现,约27%(22例)的患者有食管损伤,其中2/3为表浅损伤,1/3为较深损伤。约87%的食管表浅损伤患者在10天内可自愈,未形成左房-食管瘘;而较深食管损伤患者10天后自愈比例仅为29%,71%患者不能自愈,或者需要更长时间方能愈合。


三.左房-食管瘘救治成功与失败案例


1. 左房-食管瘘救治成功案例


患者,男性,52岁,阵发性房颤7年。房颤导管消融术后第28天出现发热,最高体温40℃,外院心电图提示两次"心梗",但行冠脉造影未见异常。


患者的情况在工作交流群中无意中被首都医科大学附属北京安贞医院某医生注意到,怀疑患者左房-食管瘘可能,上报病情后,患者被连夜从唐山送至北京安贞医院。急行MRI提示,多发脑梗死、脾梗死;左房强化CT提示,纵膈内可见气体影,见图3。

图3. 患者MRI及CT片。


经讨论,高度怀疑左房-食管瘘可能,心脏外科和胸外科联合行心脏-食管手术。术中发现左方后壁2*1.5 cm斜行裂口,给予牛心包补片修补,见图4。患者术后恢复良好。

图4. 术中修补裂口。


2. 左房-食管瘘救治失败案例


患者,男性,62岁,持续性房颤3年。房颤导管消融术后28天出现发热,突发意识丧失,下壁右室导联ST段抬高。半夜就诊于急诊科,行造影检查未发现异常,急诊怀疑左房-食管瘘可能,但因缺乏相关处理经验,欲待清晨行CT检查。


CT显示有类似食管瘘气体样改变,急行手术治疗。在准备手术的过程中,患者发生大面积脑梗塞(图5),大量呕血后出现低血压、昏迷。

图5. CT图。


术中见左房后壁5*1 cm裂口,食管中段直径1.5 cm瘘管,见图6。术后患者一直处于深昏迷状态,术后3天死亡。

图6. 术中图。


3. 国外左房-食管瘘处理经验


国外一项对2003~2015年期间86例左房-食管瘘的处理经验显示,行手术干预措施的患者多数存活,给予内镜下结扎或先植入食管支架方式处理的患者,死亡数量较高,见表2。


表2. 左房-食管瘘干预措施比较


四. 预防左房-食管瘘的措施


要预防左房-食管瘘,需要注意房颤消融的方法和策略,如推开食管,后壁不消融、后壁轻消融(注意功率、时间、压力等)。后壁有pop时,要高度警惕食管瘘。此外,加强消融术后管理,如应用制酸剂、控制饮食等。


有症状早处理,诊断以病史和症状为主,发现食管瘘及早进行外科处理。


五. 导管消融安全倍增计划


为更大程度地减少导管消融的并发症,中国心律学会积极践行北京安贞医院马长生教授提出的2017~2021年"心随律动、安全倍增"计划,目标是将房颤导管消融并发症降低一半以上,通过阶梯设计整群随机对照试验,降低死亡、心脏压塞、脑卒中、左房-食管瘘及需要外科处理的其他并发症。


安全倍增计划的具体措施包括,建立完备、更高标准的技术操作规范,借助新型高效的互联网培训支持平台,建设流动开胸工作站,建立导管消融安全性质量评估体系,建立包括心内科、心外科、麻醉科、介入科、影像科、急诊科、重症监护等在内的多学科导管消融并发症救治团队,全面降低导管消融患者的并发症风险,减轻社会负担,实现"心随律动、安全倍增"。



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