eNCF2022｜PCI围术期抗凝药物合理应用病例分享会专场(6.11)报道

会议伊始，李建平教授首先向莅临此次会议的线上诸多专家同道致以诚挚欢迎，并表示，PCI 围术期阶段均为血栓事件的高发时期，根据缺血和出血风险评估，进行抗凝药的选择。抗凝药物的合理应用是保证介入手术疗效和安全性的关键环节，不同抗凝药物的作用靶点不同，效果不同，在临床选择中应根据患者的具体情况，选择合适的药物。各位专家长期奋战在临床一线，对介入术中抗凝药物的应用必将具有丰富的临床经验，必将为众位同道呈现出一场高质量的学术盛宴。

郑州大学附属第一医院周延军教授带来一例高龄NSTEMI患者病例治疗。患者自身心衰合并多支病变，术前尽可能充分纠正心衰。入院后3天，心功能改善行PCI治疗。结合心电图表现，罪犯血管考虑为LCA,先处理LCA,择期处理RCA。LAD血流受限，首先考虑恢复LAD血流。CRUSADE评分44分,为高危组,术中抗凝药物选择使用比伐芦定。在高危出血风险的患者PCI术中选择降阶应用比伐芦定抗凝可降低术中出血风险。手术用时38mins，术中使用造影剂约70ml。术后未见出血。常规生理盐水水化，呋塞米小剂量应用，24小时出入量维持在负平衡状态（-500ml左右）大便颜色正常。胸痛未再发作。4天后处理RCA病变。

烟台市烟台市医院盖玉生教授的带来了一个急性消化道出血合并急性心肌梗死的病例，该患者入院前1天无明显诱因晕倒，之后黑便2次，入住消化内科。换着三支病变，既往左主干及前降支支架覆盖回旋支开口；前降支支架以远中段严重管状病变狭窄90%左右；回旋支病变为长病变、分叉病变，钝缘支管径<1.5mm；右冠远端病变狭窄70%左右。结合心电图表现及造影检查结果，决定处理回旋支及前降支，前降支病变采用单支架覆盖，回旋支病变处理需穿支架网眼，采用导丝保护边支、短支架串联置入。比伐芦定抗凝协助下顺利完成介入手术，既缓解了心绞痛症状，又没增加消化道出血风险，体现了比伐卢定在此类特殊患者群中应用的优势。
 

新疆医科大学附属第一医院张俊仕教授分享病例《比伐芦定在PCI围术期应用一例》，该患者在首次PCI围术期使用肝素抗凝情况下产生了支架内血栓和血尿，肝素是临床上常用的抗凝剂，虽然具有起效快、应用简便等优点，但存在抗凝效果不全面、出血风险高等缺陷。比伐芦定是相对新型的抗凝药物，可以直接抑制凝血酶。并且有研究表明比伐芦定较肝素能显著减少临床净不良事件（NACE）和出血事件。考虑术后并发症和大龄女性的特点，在二次手术时，术前做了评分，选择比伐芦定获得了理想的预后效果。

首都医科大学附属北京同仁医院葛兴教授带来一例急性下壁右室心肌梗死患者，发病3天就诊，已出现心源性休克、代谢性酸中毒。给予积极补液、纠正酸中毒，并植入IABP，心功能进一步恶化，气管插管呼吸机辅助通气后，植入ECMO。肝素抗凝期间血小板降至26×10^9/L，考虑发生HIT，换用比伐芦定抗凝，血小板快速恢复，并最终抢救成功。该病例治疗期间，患者血小板变化趋势与血红蛋白变化趋势不同，考虑血小板的下降并非因机械伤害造成。对于该病例，更早冠脉干预，右冠是否适合植入支架，以及干预左冠脉病变是否有利于病情改善值得思考。该病例可能是国内较早应用比伐芦定进行ECMO抗凝的临床探索。

山东大学齐鲁医院孟晓教授带来一例81岁女性，因活动后胸闷、胸痛4年，加重1月入院，伴糖尿病、脑梗和贫血病史，排除消化道出血和肿瘤病史后，造影示RCA开口及近中段弥漫钙化病变，选择在IVUS指导下旋磨处理病变后置入支架。考虑患者高龄、女性、糖尿病、卒中、贫血病史，为PCI手术高出血风险人群术中，比伐卢定是经静脉直接血栓抑制剂，并多用于 PCI 患者。有相关研究将比伐卢定与肝素相对比，前者能减少不良心血管事件（缺血或者出血终点事件）的发生，在该患者PCI手术中使用比伐芦定抗凝治疗。患者未出现出血相关不良事件，手术预后良好。

北部战区总医院心内科周铁楠教授带来病例的题目是《合并出血、缺血高危的LAD近中段重度钙化病变患者的治疗策略选择》，该患者为缺血及出血双高危，对其进行了充分术前评估，制定严谨的手术策略，术中应用比伐芦定抗凝以减少出血风险，应用腔内影像学检查明确钙化病变的严重程度及病变范围，为下一步行冠状动脉旋磨术提供了有力证据，并在腔内影像学指导下优化PCI，使得患者不走弯路，安全下台。术后依据指南指导并实时调整及正确使用抗栓药物，使患者抗栓获益最大化，出血风险最小化。

精彩纷呈的实战病例分享之余，与会专家亦围绕着PCI手术术式的选择，术中、术后抗凝药物的选择等展开了深入讨论。与会专家深入的讨论了肾功能不全、贫血、高龄、脑卒中病史等PCI手术出血风险的对抗凝药物选择的影响。同时衡量了比伐芦定与肝素在PCI手术中应用的有效性及安全性。对术后长期口服抗凝药物的选择也进行了深入的探讨。同时，各专家讨论过程中不仅局限于抗凝药物的选择，对每个患者的手术方式及整体病情也做了深入的探讨，提出了对整体病情的诊疗意见。

贾大林教授对本次会议进行了总结，本次会议提供了6例精彩的病例，病例包含了PCI各类患者中抗凝药物的选择，针对高出血风险患者的应用，比伐芦定与其他抗凝药物的对比进行了深入的讨论。各位研讨嘉宾的发言让我们对抗凝药物的选择，手术方式的选择等有了更清晰的认识。会议为我们对今后临床中抗凝药物的选择有着很好借鉴价值，丰富了PCI手术临床治疗的经验。