eNCF2022｜冠脉病例汇报论坛(6.12)报道

本次论坛邀请到北部战区总医院的王耿教授、国药（长春）国际医院的隋立有教授、北部战区总医院的张权宇教授、北部战区总医院的周鹤教授、烟台市烟台山医院的李强教授、抚顺矿务局总医院的依仁科教授、北部战区总医院的马颖艳教授、北部战区总医院的关绍义教授、本钢总医院的许波宁教授、本溪市中心医院的刘爱军教授、吉林市中心医院的赵良辰教授、北部战区总医院的彭程飞教授和北部战区总医院的母雪飞教授作为大会主席。由北部战区总医院的丛占春教授、辽油宝石花医院的张长弓教授、辽阳市中心医院的郭鹏教授、天津医科大学总医院的苏彦宾教授、锦州医科大学附属一院的刘明新教授、本溪市中心医院的班雷教授、北部战区总医院的赵巍教授、沈阳积水潭医院的董海教授、梅河口市中心医院的张金良教授、辽宁省人民医院的陶杰教授、沈阳市第十人民医院的佟铁壁教授和大连医科大学附属第二医院的张昌琳教授为我们带来精彩的病例讲解和分享。

会议开始，王耿教授作为主持人致开场辞并介绍了大会主席和讲者教授。

首先是来自北部战区总医院的从占春教授带来的题为《FFR指导的PCI一例》的精彩病例分享。

患者诊断: 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病1.1不稳定型心绞痛2.高血压3级3.2型糖尿病。造影提示LM末端40%狭窄，LCX 近段70%狭窄，LAD 近、中段70%狭窄，RCA中段70%狭窄，为三支血管病变，心电图及运动试验不能，左冠供血区域大PCI：LM-L AD中段预扩后植入Firehawk 2.5x33mm、3.0x 38mm支架；LM-L AD中段预扩后植入Firehawk 2.5x33mm、3.0x 38mm支架，支架高压后扩张后发现L CX口部明显受压，扩张LCX支架网眼后于LM-LCX植入Firehawk4.0x 33mm支架，LM-L AD、LM-LCX支架分别高压后扩张后对吻扩张，LM支架POT。随后从占春教授就对于L AD病变，是完全血运重建、还是仅处理中段病变；对于LCX口部受压，是植入支架、还是球囊对吻扩张这两个问题与诸位专家展开了热烈讨论。

辽油宝石花医院的张长弓教授为我们分享的病例题为《骨折碰上急性心梗一例》。

患者主诉:左髓部外伤后疼痛伴活动受限2小时。血常规提示轻度贫血。病情经过：患者于6月3日于腰麻下行左股骨粗隆间骨折闭合复位髓内钉内固定术。术后化验血气分析,立即予输红细胞2单位。病情变化：6月5日患者诉胸闷,伴出汗。予含服硝酸甘油及美托洛尔后症状缓解。诊断及治疗：冠心病、急性非ST段抬高性心肌梗死、心功能(killIp分级)1级；低分子肝素加氯吡格雷。GRACE评分191-高危，CRUSADE评分60-极高危。CAG提示钙化较重，行药物保守治疗。随后张长弓教授就患者急性心梗为冠心病还是贫血和如何选择抗板治疗这两个问题与参会专家展开了热烈讨论。

营口中心医院的王位教授为我们分享的病例题为《步步为营，平稳过“叉”口ACS合并心肾功能衰竭患者PCI治疗一例》。

患者冠脉LM体部及末端70-80%狭窄,LCX近远段95%狭窄,LAD近中段95%狭窄；RCA近中段远段最重90%狭窄。NSTEMI+CKD，SYNTAX:25分，首选左冠，右冠择期处理。EBU 3.5 6F GC 2.0X15mm球囊于LM-LCX LM-LAD充分扩张，于LAD近中段置入3.0X33mm(支架近端定位在D1开口以下)，LM-LCX近段置入3.5X35mm支架,支架释放前LM-LAD预置2.0X15mm球囊，整形LAD中段支架, LAD-D1置入Firehawk 2.75×23mm支架，LM-LAD置入3.5X35mm支架(精准定位LM口部)，LAD及LAD-D1分别球囊高压扩张后对吻扩张，导丝穿支架网眼至LCX,扩张支架网眼后对吻扩张，左主干4.0X15mm后扩张球囊高压扩张。王卫教授总结，急诊手术要求准确识别,快速处理至关重要；肾功能不全患者,尽可能减少造影剂用量；若有腔内影像学的参与可进一步指导并精准治疗。随后王位教授就此患者能否进一步简化术式并改善预后这个问题与参会专家展开了热烈讨论。

辽阳市中心医院的郭鹏教授为我们分享的病例题为《PCI术后心脏破裂病例剖析》。

病例一：目前诊断:冠心病、急性下壁右室正后壁心肌梗死、killip 1级、低血压状态、心律失常：心室纤颤、三度房室传导阻滞、心肺复苏术后。术后6小时患者出现血压进行性降低,神志淡漠,补液及血管活性药物应用效果欠佳,床旁心脏彩超显示:心包积液约1cm,行床旁心包穿刺,持续引流不凝血400ml,患者状态未见好转,考虑心脏破裂急行心脏外科手术。病例二：冠心病、急性下壁心肌梗死、kilip 1级、低血压状态、心律失常：心室纤颤、心肺复苏术后。术后2小时患者出现血压降低,神志尚可,补液及血管活性药物应用效果尚可,床旁心脏彩超显示:未见心包积液,于升压药物维持下可达到90/60mmHg。随后郭鹏教授就此患者不做手术的预后与如何避免类似情况这两个问题与参会专家展开了热烈讨论。

天津医科大学总医院的苏彦宾教授为我们分享的病例题为《左主干分叉钙化病变介入治疗一例》。

患者初步诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性非ST段抬高型心肌梗死、急性左心衰竭、Killip III级、2型糖尿病。2.0mm球囊分别扩张L AD、LCX；IVUS检查，LAD、LCX旋磨；LM-LCX植入支架；Rewire LAD导丝，对吻扩张，LM-LAD植入支架；Rewire LCX导丝再次对吻；IVUS实时指导Rewire导丝；对吻后再次IVUS检查；对吻后再次IVUS检查。

锦州医科大学附属一院的刘明新教授为我们分享的病例题为《从一例介入治疗谈“三个层面”的思维模式》。

刘明新教授指出这个病例的特点：第一个层面,当诊断不明时,需要有一定的交叉学科知识储备,尽量不错过有价值的线索。比如这个患者的原发性血小板增多症,神经科,皮肤科,心内科认识都不足,血液科医生诊断可能会更容易。第二个层面,考虑是心血管疾病,要注意确定具体是哪一种。这个患者冠脉造影阅片要仔细,要结合临床表现和心电图等检查结果来分析,心肌的炎诊断非常草率,同时完全忽视血小板情况,直接导致治疗偏差,贻误战机,最终导致再次心梗。·第三个层面,诊断明确后的治疗层面,包括病因治疗,抗栓治疗,介入治疗策略的选择,需要精准施治,选择尽可能合理的方案,这个患者可以考虑腔内影像学来指导治疗策略。

本溪市中心医院的班雷教授为我们分享的病例题为《黔驴技穷的急性下后壁心梗》。

患者CRUSADE评分31分中危，给予比伐卢定，ACT 359s左冠造影；

动脉硬化，LAD中段轻度肌桥，TIMI 3级。诊断:急性下壁后壁心梗；

治疗:急诊双抗(阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg)，行急诊PCI；辅助检查：ECG；

I°AVB，lIIIAVFV7-9ST抬高。Guidezilla辅助抽吸，RCA远段、PL、PD仍可见高负荷血栓。撤台抗栓治疗，择期复查冠脉造影，术后心电图：窦律，111I、AVF、ST明显回落，可见病理性Q波。病人术后先是出现血压略低，心率慢等症状，随后逐渐出现左心衰竭情况，胸闷气短，平卧困难。给予新活素6mI/h持续泵入12天+左西孟旦抗心衰。

北部战区总医院的赵巍教授为我们分享的病例题为《IVUS指导LAD急诊PCI一例》。

患者54岁，男性；主诉:突发胸痛10小时；现病史: 2021年2月3日12时无明显诱因突发胸闷痛，向右肩放散，伴大汗、气短，恶心、呕吐，持续约半小时缓解，就诊于外院未明确诊断，18时症状再发加重，持续不缓解，急诊120送往我院，途中突发意识丧失，给予电除倾后意识恢复；既往史:平素体健；个人史:吸烟史20余年，30支/日。行冠脉造影示：LCX远段40-50%狭窄，LAD根部闭塞；RCA近中段50%狭窄，远段60%狭窄；EBU 3.5 6F, Runthough, Sion, 2.0mm球囊。患者冠脉造影提示: LAD根部闭塞，预扩张后见LAD根部至中段弥漫病变，如介入治疗，支架近端定位处不明确，且患者反复室颤，病情不稳定。IVUS指导下行PCI治疗（可能优化介入方案）。IVUS精确定位LAD开口，LAD-LM IVUS观察中段血管情况，于LAD置入3.0mm x 38mm支架，3.5mm x 15mm耐高压球囊后扩张，术后IVUS支架贴壁良好。

沈阳积水潭医院的董海教授为我们分享的病例题为《高龄呼吸机支持下完成左主干病变》。

男性，82岁，以“胸痛2年，加重2天"为主诉入院；病史: 1年前因下壁心梗行右冠介入治疗，左冠左主干/前降至/回旋支均严重狭窄，未行介入治疗。此次于2022年4月26日因急性心梗就诊外院，造影检查左主干病变，右冠支架无再狭窄，但建议做外科开胸搭桥手术。患者及家属不同意，经药物治疗效果欠佳，频繁发作心绞痛，状态每况愈下，出现心衰症状，平卧困难，咳粉红色痰，于5月5日转至我院。入病房后，该患者发生急性左心衰竭，端坐呼吸，咳大量粉红色泡沫痰，双肺满肺野干湿哕音，给予吗啡/吸氧/左西孟旦/大量利尿剂等治疗后无效，病情恶化，血氧饱和度30%进入昏迷状态，血压下降，与家属充分沟通后，床旁置入IABP同时气管插管后转至ICU呼吸机及床旁血滤治疗。诊断:急性左心衰，冠心病，急性心肌梗死，心源性休克。经呼吸机、IABP、CRRT及药物抗心衰治疗后，患者生命体征相对稳定，再次向家属交代病情，建议完成血运重建。PCI：2.5mm球囊扩张，LAD拘禁球囊，LCX植入支架，术后第二天脱离呼吸机，拔出气管插管术后第4天拔出IABP。目前随访患者恢复良好

梅河口市中心医院的张金良教授为我们分享的病例题为《复杂冠脉介入治疗一例》。

 患者于X，男性，64岁。2021-10-08以“活动性胸闷痛15天，再发加重12.5小时”为主诉入院。患者于入院前15天出现活动性胸闷痛，位于胸骨后,每次持续约3 5分钟，休息后症状可明显缓解，但症状反复发作，未诊治。入院前12.5小时上述症状无诱因再发加重，于外院检查后诊断为“心肌梗死”，直接转我院；既往史:高血压病史2年，血压最高170/100mmHg，未系统治疗。糖尿病病史10余年，平日口服“二甲双胍、格列齐特”控制血糖，自述血糖控制尚可。诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性前壁心肌梗死、心功能级(Killip分级)、高血压病3级(极高危险组)、2型糖尿病。首先处理此次“罪犯血管”LAD次全闭塞病变，如顺利，同时处理其他严重狭窄病变。

辽宁省人民医院的陶杰教授为我们分享的病例题为《突然“痉挛”的冠状动脉》。

患者RXX，女，61岁；主诉:劳累后胸骨后烧灼感3年，加重1周；既往史:高血压5年，最高240/110mmHg;糖尿病5年；无吸烟史；化验检查:心肌酶正常，LDL-C: 3.31mmol/L；诊断:冠心病、不稳定性心绞痛、高血压3级、2型糖尿病。给予药物治疗：阿司匹林；氯吡格雷；阿托伐他汀钙；PCSK9抑制剂；降糖药物: 二甲双胍、达格列净；降压。

大连医科大学附属第二医院的张昌琳教授为我们分享的病例题为《冠脉三支病变分期介入治疗1例》。

患者CAG提示：RCA弥漫性病变，中段次全闭塞；LAD近端分叉病变，远端弥漫性病变；LCX近端CTO。分期介入治疗，行三次介入治疗后完全血运重建。张昌琳教授指出权威指南推荐三支病变或左主干病变应行Syntax积分确定是否行PCI或CABG；临床实践应尽量遵循指南，但许多患者拒绝搭桥，需要个体化治疗；三支病变患者分期介入治疗可减低风险，提高手术成功率，避免了单次手术时间过长、造影剂用量过大的问题；病情危重患者可循环支持 (IABP、ECMO、Impella等) 下保证安 全性，根据患者具体情况及术者经验；部分患者可在腔内影像学(IVUS、 OCT)或功能学(FFR) 指导下优化PCI治疗；三支病变、弥漫性病变等在目前新型强化调脂(PCSK9抑制剂)、抗栓(替格瑞洛等)治疗药物情况下可能PCI远期预后变好，能否超越CABG效果拭目以待。

沈阳市第十人民医院的佟铁壁教授为我们分享的病例题为《急诊PCI一避不开的“坑”?》。

患者性别:男；年龄: 65岁；体重: 65KG；入院时间: 2022-3-08；出院时间: 2022-3-20；主诉:突发胸痛10小时。现病史:患者今晨6点无明显诱因突发胸痛，位于胸骨后，疼痛持续不缓解，遂来患者来我院急诊就诊，心电图显示v2-6导联ST段抬高大于0.2mV,明确诊断急性广泛前璧心肌梗死，立即顿服阿司匹林300mg、替格瑞洛180mg抗血小板治疗，硝酸甘油静点扩冠等对症治疗，急诊收入院。既往史:高血压病史20年，最高血压175/90mmHg.具体服药不详。糖尿病病史5年，应用二甲双胍降糖治疗，未系统检测血糖。个人史:吸烟史20年，每日20支;饮酒20余年。患者诊断为1、冠心病、急性广泛前壁心肌梗死、KillipllI级;2、高血压2级(很高危) ;3、2型糖尿病;4、心律失常室性早搏。

最后，北部战区总医院的关绍义教授代表韩雅玲主席和整个会务组对今天的论坛进行了总结，感谢参加会议的每一位讲者和讨论嘉宾为全国各地的参会者带来内容丰富讲座和讨论。