eNCF2022｜指南与进展巡讲论坛（6.10）报道

此次会议由《中华心血管病杂志》编辑部付晓霞主任、中国人民解放军北部战区总医院李毅教授、大连医科大学附属第二医院曲鹏教授以及新疆医科大学第一附属医院马翔教授担任主持嘉宾。中国人民解放军北部战区总医院韩雅玲院士、中国人民解放军总医院曹丰教授、西安交通大学第一附属医院袁祖贻教授、四川大学华西医院陈茂教授、华中科技大学同济医学院附属同济医院曾和松教授、南京市第一医院葛震教授、中国医学科学院北京协和医院沈珠军教授担任讲者。会议内容详实，丰富多彩！

会议开场由中国工程院院士、北部战区总医院韩雅玲院士针对《经动脉心血管介入诊治中含碘对比剂相关不良反应防治的中国专家共识（2021）》进行解读。目前，心血管介入诊断与治疗已成为心血管疾病救治的重要手段，随之而来的，含碘对比剂的使用越来越广泛。由于接受介入诊疗的复杂病变患者比例攀升、患者老龄化，使用含碘对比剂的安全性受到了更多的关注。韩雅玲院士从含碘对比剂的分类和理化性质、使用对比剂后的急性肾损伤（PC-AKI）及其防治、对比剂相关脑病、对比剂相关的其他不良反应、以及对比剂在特殊人群中的应用共五个方面对该共识进行了分享。韩院士详细介绍了临床实践中应用含碘对比剂的注意事项及相应的诊疗建议，总的来说含碘对比剂不良反应防治的重点则是通过肾功能分层以识别高危患者、限制对比剂应用剂量以及充分的水化治疗。

中国人民解放军总医院曹丰教授重点讲解的是《ST段抬高型心肌梗死急诊PCI微循环保护策略中国专家共识》。由于在开通急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的梗死相关动脉（IRA）时，患者极易出现慢血流或无复流等冠状动脉微循环功能障碍（CMD），从而导致再住院、心力衰竭、甚至死亡等不良预后的发生。指南指出，通过药物、非药物及优化手术操作流程能够实现对急诊PCI围手术期CMD的防治。药物防治策略的核心在于根据患者的病变及病情，合理应用药物来规避和减少CMD的发生。非药物策略则包括血栓抽吸、准分子激光消融术、延迟支架术等，应依据患者的血栓负荷严重程度进行选择。此外，共识建议在临床实践中，应根据临床经验对STEMI患者实施急诊PCI：采取先快后慢、降低血栓负荷、维持心肌有效灌注压、扩张血管药物应用、减少对比剂使用、避免复杂术式、特殊人群防护、合理选择支架、应用药物涂层球囊等规范治疗策略，从而减少CMD发生，增加心肌的有效再灌注。本指南从实用角度给出了STEMI急诊患者PCI中CMD的评估方法和防治策略，进一步提高对STEMI患者的救治能力，减少其并发症并改善临床预后。

西安交通大学第一附属医院袁祖贻教授带来的是《2020 ESC冠状动脉微血管功能障碍的评估和治疗》指南的解读。指南中提到，CMD在缺血性心脏病患者中较为常见，其主要与微血管结构和功能异常以及内皮功能损伤有关。因此，ESC工作组立场声明将CMD与冠状动脉疾病的表型和严重程度相关，强调从病理生理学延伸至治疗策略的重要性。CMD的主要机制包括：1、NO生物利用度的下降和ET-1的增加导致血管收缩增加；2、动脉结构重塑及毛细血管稀疏。这些因素共同增加了冠状动脉微循环阻力，减少了心肌灌注。因此，在临床上应正确识别CMD，并积极改善冠状动脉微血管功能，可改善患者生活质量与预后。而开发新的治疗措施以改善微循环功能障碍可能成为治疗缺血性心脏病的重要方法。

四川大学华西医院陈茂教授讲解了《经导管主动脉瓣植入术后抗血栓治疗中国专家共识》。该共识指出，由于TAVR手术的主要治疗人群是老年患者，这些患者常常暴露于缺血及出血事件的双重风险下。因此，共识推荐以是否合并目前观察到的TAVR术后缺血及出血事件发生的高危因素作为患者的初步评估。尽管国际上多项临床试验结果已为TAVR术后抗血栓治疗策略的选择提供了一些依据，但总体来看目前仍有诸多盲区及不足。共识建议，对于有房颤等其他OAC适应症的TAVR术后患者，建议终身口服抗凝药物。而对于无OAC适应症的TAVR术后患者，应口服抗血小板药物，且单独使用阿司匹林优于双联抗血小板药物。TAVR术后合并其他抗血小板指征（如PCI）时，应按照PCI抗栓指征执行；当有明确临床瓣膜血栓形成的证据时，应考虑VKA治疗，但对于亚临床瓣膜血栓暂不推荐常规抗凝治疗。最后，陈教授指出，未来仍需进行更多的临床研究来充实该领域的知识，为TAVR术后抗血栓策略的整体调整提供更多的循证医学证据。

华中科技大学同济医学院附属同济医院曾和松教授对《急性主动脉夹层合并冠心病的诊断与治疗策略中国专家共识》进行了详细解读。急性主动脉夹层（AAD）与急性冠脉综合征（ACS）是患者发生致命性胸痛的常见疾病，AAD可与冠心病（CAD）同时存在并导致其恶化。由于AD合并CAD已被证实是主动脉疾病患者预后不良的预测因素，主要表现为围术期并发症发生率和病死率的增加。因此，需要在较短时间内对患者进行风险评估并选择正确的急救策略。共识建议：1、对于AAD合并CCS患者，首先采取升主动脉置换处理TAAD或采取EVAR处理TBAD是合适的，可同期或择期处理冠状动脉病变（CABG或PCI）；2、对于AAD合并ACS患者，应该根据风险评估结果采取不同的治疗策略，合并STEMI或极高危ACS患者可以考虑同时处理主动脉与冠状动脉病变。合并非极高危ACS患者则倾向于采取同时处理或先处理好主动脉疾病、择期再处理冠状动脉病变的策略；3、AAD合并STEMI患者不适合溶栓治疗；4、AAD合并ACS患者不适合置入循环辅助装置主动脉内球囊反搏。AAD与CAD，尤其是ACS，虽然均为心血管系统的急危重症，但两者在治疗原则却是背道而驰。因此，对于这类患者，应根据患者的实际情况，充分评估风险与获益，并结合医院条件，为患者制定个体化治疗策略。

南京市第一医院葛震教授介绍的是《中国冠状动脉左主干分叉病变介入治疗指南》进行了详细规范的解读。左主干分叉病变因解剖部位的特殊性，其血运重建策略一直是临床上争论的焦点。该指南从左主干分叉病变的解剖学特点及危险评分系统，到左主干分叉病变血运重建策略的选择、PCI术后双联抗血小板策略、术后随访及长期管理等各方面对左主干分叉病变的介入治疗进行了分析和指导。指南建议，在血运重建策略的选择上，PS是假性分叉病变的首选术式，而对于复杂分叉病变（包括左主干和非左主干分叉病变），推荐采用DK crush技术。对于抗血小板策略的选择，指南建议应在充分权衡缺血和出血风险的基础上进行决策。如无禁忌证，所有患者均应在阿司匹林基础上加用一种P2Y12受体抑制剂，ACS患者首选替格瑞洛；慢性冠状动脉综合征择期PCI者，如缺血风险较高，或血小板功能/CYP2C19基因分型检测提示常规剂量氯吡格雷治疗可能效果不佳者，可考虑使用替格瑞洛。本指南结合国内外最新循证医学证据，以期进一步规范我国左主干分叉病变的介入治疗、提升治疗水平，改善左主干疾病患者的预后。

中国医学科学院北京协和医院沈珠军教授讲解的是“药物缺血适应机制与心肌保护”。沈教授主要从心肌再灌注损伤的简介、缺血适应机制对心肌再灌注损伤的保护作用以及药物缺血适应有效改善缺血再灌注导致的心肌损伤三个方面来进行介绍。心肌再灌注损伤分为4种类型：再灌注引起的心律失常、心肌顿抑、冠脉无复流和微血管阻塞（MVO）、致命性心肌再灌注损伤。再灌注开始时会发生许多病理变化，导致线粒体内膜上的线粒体膜通透性转换孔打开，并触发各种细胞死亡方式。据目前证据显示，心肌再灌注损伤会增加冠心病患者的死亡率，同时也会降低心肌挽救范围，反之，缺血适应机制能缓解心肌再灌注损伤，减少心肌梗死面积，保护心肌。由于线粒体功能与心肌缺血保护机制密切相关，线粒体钾离子通道开放剂在缺血预处理时占有重要地位。尼可地尔可激活线粒体KATP通道，发挥缺血适应作用，其诱导的缺血预适应、缺血后适应和远端缺血适应作用均能有效改善缺血再灌注导致的心肌损伤。