eNCF 2022｜血栓论坛专场(6.11)报道

2022年6月11日，东北心血管病论坛之血栓新进展专场隆重召开。

专场一由北部战区总医院韩雅玲院士、大连医科大学附属第二医院曲鹏教授、北京大学第一医院刘梅林教授、哈尔滨医科大学附属第一医院李悦教授、南京市第一医院张俊杰教授、北京积水潭医院刘巍教授及中国医学科学院阜外医院赵雪燕教授担任大会主席及讲者，为大家呈现了一场多角度、多方位、多层次的学术盛宴。

韩雅玲院士首先向我们介绍了目前冠心病抗栓降阶治疗的现况。韩院士指出，如何“降阶”是当今冠心病抗栓领域的热点话题，目前已有的降阶治疗策略包括从相对强效的P2Y12转到氯吡格雷、早期用P2Y12抑制剂单药治疗、减少P2Y12抑制剂剂量以及缩短DAPT时程其后阿司匹林单药治疗。以上几种降阶治疗在相关研究中均显示了一定的非劣效性及优效性。在将来我们更应该精准、动态、个体化地评价患者缺血与出血的危险程度，对抗栓药物的多与少、强与弱、长与短进行动态调整，使患者效益最大化。

曲鹏教授的讲解聚焦于解读冠心病双联抗血小板中国专家共识。该共识主要分为三大部分，第一部分包括DAPT治疗的概述，如DAPT常用药物、患者风险评估、P2Y12药物的转换等。第二部分DAPT治疗策略细致的将慢性冠脉综合征、急性冠脉综合征患者、服用口服抗凝药患者及进行外科手术的患者进行分类阐述。在第三部分又对进行DAPT治疗患者的出血管理进行了单独的分析。曲教授总结到归根到底，我们还是权衡特殊人群的身体状况，结合患者个体的具体情况才能正确使用DAPT。

刘梅林教授就老年人这一特殊人群展开了其优化抗血小板治疗策略的探索。刘教授指出年龄从始至终都是血栓及出血的双重危险因素，且老年患者合并症多，联合用药也多，对于抗栓药物由于担心出血事件的发生而停药率较高，依从性较差。但目前的相关研究却通常将高龄老年人排除在外。这无疑使医生对这类人群的临床决策更为困难。目前已有相关研究指出常规DAPT治疗后续单用氯吡格雷与单用阿司匹林比，出血事件更少，主要心血管事件也有减少。但该研究中老年人数目较少同时也可能包含基因型的影响。不由得使我们思考是否较低剂量的阿司匹林（如40mg bid）可以在老年人群中使用是我们将来有待考量的问题，期待将来的研究给予我们答案。

李悦教授为我们介绍了目前有关国人P2Y12抑制剂优化治疗方案。李教授指出，对于东亚人来说其缺血风险更低，而出血事件风险明显增高，同时，对于支架的类型、PCI术中辅助治疗策略也会影响患者后续DAPT治疗预后。最后李教授总结到，新一代DES支架的使用以及IVUS指导的PCI将使冠心病患者血栓风险大幅降低，降阶治疗势在必行（尤其对于高出血风险人群），其中替格瑞洛优化剂量的方案可能是最有效且经济的方案，这有待后续更大规模的临床研究证据支持。

张俊杰教授聚焦于TAVR术后亚临床瓣叶血栓的预后及干预方面。张教授指出，目前有荟萃分析表明对于当前TAVR时代，比起环上瓣，环中瓣会增加亚临床瓣叶血栓风险2倍，若TAVR术后有明确的亚临床瓣叶血栓，会增加卒中及TIA风险。相较单纯单抗或双抗，加用口服抗凝药可以显著降低瓣叶血栓风险，此结论仍需将来开展大规模随机对照研究来证实。

刘巍教授分享了XIa因子抑制剂的研究进展，此前抗栓治疗主要针对的为两个靶点——Xa因子及凝血酶。FXI是最近得到关注的、具有出血副作用小的抗栓治疗新靶点。刘教授指出，虽然目前有多项研究辨明抑制FXI活性可明显降低血栓形成且出血副作用小，但大多为2期临床研究，仍待3期试验进一步评估以FXI为导向的血栓形成预防方法的临床疗效及安全性。

赵雪燕教授分享了关于冠心病抗栓治疗的风险评估方法，赵教授主要介绍了PRECISE-DAPT出血评分、SYNTAX及SYNTAX II评分、DAPT评分、GRACE缺血评分、PARIS血栓评分及HBR出血评分对冠心病出血和缺血事件的预测及风险评价能力，但以上评分制定均针对欧美人群。刘教授团队在中国人群再次验证GRACE评分及PARIS评分后得出结论GRACE评分对ACS患者的死亡风险评价在中国人群中也显示出良好的预测价值，且对PCI患者的CTE、PARIS评分对中国人群同样有预测价值，但价值有限。在未来增加生物标记物、血小板功能监测或基因检测是否能提高这些评分的预测价值值得进一步研究。

上半场小结：这场特殊的线上学术盛会内容丰富、亮点频出，多方面展现了世界前沿的冠心病患者抗血栓治疗策略，为各位同仁呈现了一场形式新颖、内容丰富的学术盛宴。众位专家的讨论也从多个角度，碰撞出更精彩的思想火花，为我们以后的抗血栓方面的研究提供了新思路。

专场二由哈尔滨医科大学附属第二医院候静波教授、大连医科大学附属第一医院张波教授、北京大学人民医院刘健教授、华中科技大学同济医学院附属协和医院魏芬教授、徐州市第三人民医院张瑶俊教授、北部战区总医院梁振洋教授共同担任主席及讲者，为大家带来精彩纷呈的演讲。

首先，来自哈尔滨医科大学附属第二医院的候静波教授进行了《ACS患者PCI术后降阶治疗研究进展》的主题报告。报告从ACS/PCI患者抗栓治疗面临的挑战、缩短双联抗血小板治疗（DAPT）疗程探索之路、P2Y12受体抑制剂单抗探索和ACS患者抗血小板治疗中外指南异同四方面进行详细介绍。对于ACS患者来说，虽然DAPT能够减少缺血事件的发生，但随之而来的是出血风险的增加，因此需要将DAPT下的风险与获益进行比较。随着证据的积累ACS/PCI患者DAPT疗程更倾向于个体化策略。对于DAPT后单药治疗的选择，阿司匹林单药治疗策略具有减少出血风险的可能，但有增加心肌梗死风险的可能；而P2Y12抑制剂单药策略目前来看有较为可靠的理论依据。其中，氯吡格雷单药治疗在不同人群的结论并不一致，尤其是在ACS患者中并未观察到临床净获益且有增加缺血风险的趋势；而多项替格瑞洛单药治疗的研究表明，无论是SCAD还是ACS患者，DAPT 3-6个月后停用阿司匹林可以减少出血风险且不增加缺血风险。基于此，近期指南对于PCI术后缩短DAPT保留P2Y12抑制剂的推荐也更为的明确和积极，即1-3个月后可停用阿司匹林。

大连医科大学附属第一医院张波教授讲述了《血小板减少的患者的抗栓治疗》。首先介绍了血小板减少症的病因、分类及危险因素，指出由于血小板减少会显著增加ACS患者PCI术后死亡与出血风险，因此在对上述人群进行抗栓治疗的过程中应注意血小板减少症的发生。随后，张波教授详细解读了2017年专家共识中的ACS和SCAD患者合并血小板减少症的抗栓策略及2015年欧洲心脏协会的NSTE-ACS指南对于NSTE-ACS合并血小板减少症的处理建议。并结合两例病例个案进一步强调了应给予CAD患者的血小板减少症足够的关注，提高对高危人群的警惕性，鉴别原发性及获得性血小板减少症，酌情选择适当的抗凝抗血小板治疗。

来自北京大学人民医院的刘健教授分享了《经导管主动脉瓣植入术抗栓治疗》。从血栓栓塞和出血并发症、TAVI术中和术后抗栓策略及TAVI瓣膜血栓几个方面进行精彩讲解。提出随着TAVI适应症不断拓宽，血栓栓塞和出血并发症越来越常见。因此，优化围术期和术后抗栓策略显得尤为重要。刘健教授结合多项研究指出血栓栓塞会导致TAVI围术期和术后卒中，术后一年内常发生致命性和致残性大出血，进而强调TAVI术前和术后定期的评估出血风险是必须的。通过详细解读2021 ESC/EAPCI共识中的抗栓治疗策略，刘健教授指出接受抗血小板治疗的患者高达1/4存在亚临床瓣膜血栓,（N）OAC可有效预防和逆转瓣膜血栓，尚不能证明瓣膜血栓会对瓣膜功能和临床结果产生不利影响。

华中科技大学同济医学院附属协和医院魏芬教授围绕《心肌病的抗凝治疗》做出精彩阐述。分别对扩张型心肌病、肥厚型心肌病、致心律失常型心肌病、限制型心肌病、特殊类型心肌病从疾病定义、流行病学特征、血栓发生机制、抗栓相关研究、栓塞防治等方面进行了详尽的介绍。魏芬教授提出对于合并心房颤动的患者应考虑接受口服抗凝治疗，对于存在血栓风险或已形成血栓，可预防性抗凝治疗或接受长期抗凝治疗。

徐州市第三人民医院张瑶俊教授聚焦于《房颤合并ACS/PCI患者的抗栓治疗》。张瑶俊教授指出真实世界中有两成左右的冠心病患者合并了房颤（AF）。然而，对于合并AF的患者PCI术后管理却为得到足够的重视。由于支架植入术后需要进行长期的抗血小板治疗，加之AF患者需要进行长期的抗凝管理，随之便带来出血风险的显著增加。如何为合并AF的冠心病患者提供最佳保护，如何平衡其出血和缺血风险是当前重要的问题。随着在合并AF的ACS/PCI术后患者中，四项新型口服抗凝药（NOAC）的随机对照研究（RE-DUAL、PIONEER AF-PCI、AUGUSTUS、ENTRUST AF-PCI）的完成，NOAC联合抗血小板治疗的安全性得到了证实。虽然，目前不同指南对于AF合并ACS/PCI患者抗栓治疗方案的推荐有所不同。但是，通过综合评估患者的血栓和出血风险，选择可靠的治疗方案，进而根据风险进行个体化的策略，有助于增加患者的临床获益。

来着北部战区总医院的梁振洋教授聚焦于《比伐芦定在PCI围术期的应用体会与讨论》。梁振洋教授首先通过分享了一项TCT 2020公布的AMI患者采用比伐芦定或肝素治疗的个体患者数据荟萃分析结果为大家讲授了，在接受直接PCI的STEMI患者中，与普通肝素相比，比伐芦定能够降低30天全因死亡、心性死亡、大出血以及净临床不良事件的风险。其中，比伐芦定的高剂量注射能够在降低30天全因死亡、大出血以及净临床不良事件的风险的基础上，克服PCI后持续低剂量比伐芦定静滴的支架内血栓和再发心肌梗死发生率高的弊病。随后，梁振洋教授介绍了由韩雅玲院士牵头的比伐芦定用于ST段抬高型心肌梗死直接PCI患者的前瞻性、多中心、随机、活性药物平行对照临床试验（BRIGHT-4），该研究共85家中心参与，纳入患者6000例，旨在探讨比伐芦定对STEMI直接PCI患者延时足量应用的有效性和安全性。研究的结果将在今年下半年公布，为比伐芦定的临床应用带来更多的循证证据。最后，梁振洋教授总结到比伐芦定可与凝血酶直接、可逆、彻底结合，作用稳定，安全性高，较肝素显著降低出血风险。ACT是评价抗凝药物预防血栓能力的指标。PCI术中对患者进行ACT监测，可指导比伐芦定的应用。

最后，来自北部战区总医院的李毅教授代表论坛主席韩雅玲院士感谢大家所带来的这一场会议盛宴，让大家共同学习抗栓相关知识，谢谢大家！

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