2024精准介入训练营第三期成都站成功举办，充分发挥腔内影像学与功能学和精准 PCI 的桥梁纽带作用
- 2024-11-26 17:59:00
- admin 原创
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晴不知夏去，秋高气爽，枫叶飘红景如画。飘落的银杏叶好似与我们诉说了它的收获，而我们的精准介入训练营项目第三期载着硕果累累的医学知识于2024年11月16日在成都成功举行。此次会议旨在共同参与，广泛交流，聚焦冠心病腔内影像学和功能学的前沿技术，通过病例精解与实战病例汇报的形式，规范发展冠心病介入治疗技术，为广大中青年医师创造了交流分享的学术平台，并促进中青年医师在实践中成长进步。
会议由韩雅玲院士发起，中国医师协会主办，分为上下两半场，主讲了OCT病例和FFR病例各4例，并邀请了国内多位心血管疾病领域的权威专家与学者。由韩雅玲院士(北部战区总医院)与贺勇（四川大学华西医院）教授 担任会议主席。候静波（哈尔滨医科大学附属第二医院）教授、徐凯（北部战区总医院）教授、刘健（北京大学人民医院）教授、钱杰（中国医学科学院阜外医院）教授分别担任上下半场会议主持。强大的讨论嘉宾团由沈正（贵州医科大学附属医院）教授、杨海波（郑州大学第一附属医院）教授、翟光耀（首都医科大学附属北京潞河医院）教授、赵晓辉（陆军军医大学第二附属医院）教授、李刚（四川省人民医院）教授、刘志江（遵义医科大学附属医院）教授、宋雷（中国医学科学院阜外医院）教授组成。陈驰（四川省人民医院）教授、沈毅（贵州医科大学附属医院）教授、马弋力（陆军军医大学第二附属医院）教授、任燕龙（首都医科大学附属北京安贞医院）教授、王栏霖（四川省科学城医院）教授、邓熠（遵义医科大学附属医院）教授、付国齐（成都市第五人民医院）教授分别担任上下半场会议讲者。
会议开场由韩雅玲院士视频致辞。开场致辞中介绍了项目背景，讲述了OCT作为近年来心血管领域的热点和重点并不断优化介入治疗质量。大量研究表明，腔内影像学及功能学指导可以改善PCI患者的即刻与远期的预后，但目前OCT在我国的应用比例仍较低。本次论坛聚焦OCT指导PCI的临床应用，通过病例精讲，实战病例的汇报与讨论，深入探讨了OCT如何指导优化PCI治疗的实践问题。
贺勇教授也对大家的到来表示了欢迎。他提到：目前冠脉的热点是腔内影像学及功能学精准PCI的必备工具。然而在西南地区，腔内影像和功能学应用不足，需要大力推广与发展。对此，进行知识储备非常重要。此次的精准介入训练营放在成都举行，为我们西南地区的广大医学者之间的交流带来了便利。华西医院近年来一直致力于影像功能的基础培训工作，希望西南地区的同道可以不断学习积累，积极参与交流，为精准PCI的到来做好充足的准备。
病例为我们启发了器械无法通过时如何处理病变的临床思路。通过冠脉造影分析患者弥漫性病变钙化严重，前降支严重狭窄。OCT导管等器械无法通过，考虑做主动旋磨，后在OCT指导下进行震波球囊处理钙化病变。
杨海波教授在汇报中指出：一般对较浅的病变钙化，考虑用旋磨，并选择多层次磨头组合使用。其中会结合OCT的钙化评分判断，指导升级磨头。若钙化严重，会选择使用震波球囊，再结合OCT图像，观察钙化环是否断裂。最终在OCT指导下选择合适的支架尺寸，完成病例的治疗。
该病例充分体现了OCT对于钙化病变的精准识别和指导治疗的价值。单一的预处理方式往往可能达不到很好的效果，我们需要结合旋磨、激光或者是震波球囊联合应用，而OCT可以精准指导我们选择预处理的方式。
总结：
腔内影像对钙化病变精准识别和指导治疗价值巨大。
1.OCT可以准确地评估冠脉钙化病变的整体形态特征(化角度、长度、厚度)，精准指导预处理方式的选择。
2.器械(球囊，IVUS/OCT导管)不能通过冠脉钙化病变，首先考虑旋磨进行预处理。
3.对于长段钙化病变，会存在多种钙化形式，旋磨、IVL等预处理方式可以联合应用。
该病例展示了腔内影像指导旋磨和震波处理钙化病变的获益。钙化病变在OCT指导下的Step-by-step的指导为这种复杂钙化病变的处理具有实际的临床指导价值。
本例病例展现了术者的果断，OCT过不去果断采取主动旋磨；复杂钙化，主动旋磨比被动效果好，并发症少；腔内影像学提供的信息，足以支持主动旋磨；兼容后为后面器械的通过提供条件。所以钙化要么不动，要么处理充分，才能达到可以接的处理结果。OCT指导钙化可以看厚度，指导处理方式具义。
病例患者入院心电图表现陈旧性前壁心梗，前降支支架轻度内膜增生，对角支明显狭窄。回旋支中远段局限性狭窄，右冠开口到后三叉弥漫狭窄，斑块极不稳定。使用OCT进行腔内影像学的观察。OCT显示斑块性质以纤维脂质斑块为主，病变弥漫，基于OCT测量值，植入两枚支架。
一年后患者再次入院复查，再次进行OCT的检查，发现不稳定斑块。根据MLD MAX原则，指导支架植入。
病例很好很全面，造影无症状，OCT可以为我们带来更加明确的诊断。体现了OCT的重要性，通过腔内影像学发现斑块负荷与斑块性质，预测斑块的活动性和不稳定性，从而精准指导治疗选择和方案。
该病例与腔内影像学相关研究比较吻合，Combine研究已经提示我们，腔内发现的TCFA 是否需要提前干预，如何干预：裸金属支架，药物支架，还是药物？我个人觉得需要依据OCT进行积极的干预。
对不稳定斑块到底干不干预，还是和患者基础情况的控制有关系，希望在OCT的指导下进行积极干预，个性化选择合适的方案。稳定期的药物调整也很重要。
完整的随访资料非常重要，介入医生需要把手术与综合管理结合在一起，手术与药物干预相结合。FFR是即刻情况，而斑块是否破裂，位置在哪里，需要OCT来告诉我们；对此，可以根据影像学进行积极主动干预和强化降脂。
沈毅教授为我们介绍了一例迂曲复杂病变，器械无法通过，最后通过延长导管实现OCT指导完成介入手术。延长导管在复杂病变中可以提高支撑力，并给予安全有效的通道，快速通过冠脉病变，迅速到达病变的地点。对释放支架药物或者球囊的处理是非常有效的。本病例就是使用延伸导管的技术，很快通过扭曲的病变，为远端的支架释放提供了可能。
导引延伸导管多用于迂曲、严重钙化、CTO冠脉开口起源的异常加强系统支撑。对改善同轴性以及创建血管通路和器械输送通道有重要作用，同时延伸导管对于药球可降解支架的保护输送具有重要意义，此外导引延伸导管还可用于AGT、以及ADR技术中控制血肿。
精彩的病例，不仅突出了OCT的功能性，还突出了延长导管等特殊器械在复杂病变中的应用。我们术者对于器械的尺寸要非常了解，尤其是变径的器械。
如何在支架前预判无复流，慢血流，腔内影像学就有实际的指导意义，指导我们做好预防处理的准备。体现了OCT对于复杂情况预防预判的指导。
延长导管的应用，在此病例中有很好的体现，应用于复杂病变时有实际获益。
本例病例是一个前降支中远端次全闭塞合并高血压三级，心房颤动，糖尿病肺部感染，慢性阻塞性肺疾病等，患者烦躁无法平躺，尝试端坐位穿刺完成PCI治疗。
本例病例给我们的启发：
1.穿刺:首选双侧桡动脉穿刺，以后可常规备用双侧肱动脉，肱动脉血管较粗，且不易痉挛，可更换更大的鞘管。
2.因体位原因，桡动脉入路导丝在接近主动脉位置才能看见导丝，增加入路并发症风险，J型导丝较泥鳅导丝可能会减少前臂小血管穿孔风险。
3.非常规体位手术，目前暂未发现显示各个血管的最优体位,
4.不能扩大视野倍数，视野受限，增加手术相关风险。
5.目前端坐位PCI只能尝试较为简单的病变，且对腔内影像学依赖性较强，对于复杂病变仍无能为力，但急诊大多为简单病变，可开通血流后院内择期再次常规体位手术。
结合OCT影像融合的功能，可以直接指导点位，做好影像的标记，当然因为病人体位的影响，我们的指引导管顺差的支撑力不是很够，为了获取OCT的精确图像，可以再插一个延长导管，还可以减少造影剂的用量，这样的话对心衰的病人也是有帮助的。
介入医生要慎重考虑非常规体位操作，要保护自己。SOP比较重要。比如本例可以考虑上ECMO ，从而降低风险和压力，最好借助辅助器械，将复杂操作常规简便化，保证安全。
目前辅助器械发展很快，选择也比较丰富，我们预判后可以充分的考虑与选择。所以综合病人情况做多种选择，最终实现简单病变快处理是更佳。
任燕龙教授分享了双腔微导管辅助做平行导丝，SPM结合两次IVUS 和功能学处理CTO的病例。ADR重回真腔失败后，通过腔内影像学和功能学的联合指导，最终成功运用SPM技术完成对CTO的处理，不失为处理该类病变的一种较优选择。
这类病例提供的信息非常有价值，功能学整体评估对指导PCI，尤其是对这种特殊的病例很有指导意义。请问这类病人做了多少，有没有相应数据发表。
大概做了70多例，FFR和imr，CFR，整体评估。未来会继续积累数据并考虑总结分析结果。
本例病人的FFR值0.78有点临界，最终是否需要放支架还是值得讨论的。
王栏霖教授分享的病例是左主干造影狭窄。IVUS检查发现该狭窄相对临界，考虑采用冠脉功能学的标准压力导丝FFR指导。在做左主干开口的测量时，操作非常重要，EQ和Verify的时候，都需要将导引导管退出冠脉口操作，最终测量出FFR的情况是前降支0.7，回旋支0.84，左主干植入一枚支架。复测前降支、回旋支的FFR数值并结合病人胸痛消失的情况，安全下台。
这个病例看似并不复杂，但是的确体现出以压力导丝为基础的FFR技术的核心所在，临界病变到底如何去进行治疗，需要考虑功能学的指导，现在很多的指南共识都把FFR作为评价冠脉病变缺血与否的标准。
对于PCI手术，由功能学指导，其准确程度对于PCI的治疗还是有意义的。建议术前术后都要做功能学，以评估治疗效果。
左主干的FFR是非常难评估的，操作要慎重。FFR的数值主要反映缺血情况，除了狭窄，还和供血面积有关系。因为左主干严重狭窄，回旋支也应该是缺血的，缺血对病变并没有严重到影响弧线值，如果严重到一定的程度，会应影响回旋支。左主干开口病变的FFR测量，操作尤其重要，细微的操作会导致结果不一样，比如EQ等操作导引导管的位置等，这需要我们临床工作者格外注意。
邓熠教授汇报了一例前降支近端中端狭窄病变，60~70%回旋支从中段开始弥漫性病变，累及OM，并在远端有一个严重狭窄。对于这种多支血管病变，FFR值是非常重要的，通过FFR判断血管是否缺血。前降支FFR为0.78，近端有跳跃，回旋支FFR 0.90，判断属于非罪犯病变。行OCT检查 ，明确狭窄面积及钙化程度，最终指导植入支架一枚。
小结：
1.FFR数值是恒定的，不同的临床情况，具体分析，根据不同的情况个体化处理可结合腔内影像学评估;
2.规范化的操作，FFR可重复性，保证结果的正确，才能真正的指导临床治疗
3.腔内功能学联合腔内影像学综合评估，指导精准PCI，改善患者长期预后
4.FAME1和FMAE2研究中的亚组分析，PCI术后FFR值越高，心血管临床事件发生率降低
一个非常有意义的病例，抛给我们一个纠结的问题：OCT与FFR不一致，如何选？根据解剖结构不同血管的供血地位不同，根据国内外的众多研究，个人认为，FFR是需要相信和确定的，针对以上三支病变 我都会进行OMT治疗。总之冠脉医生需要跳出单纯的功能学与单纯的影像学，需要结合病人实际情况制定个性化的治疗方案，最终通过治疗为病人带来获益。
病例做的非常好，对于OCT与FFR结果不一致，我觉得：精准PCI需要腔内影像与冠脉功能学联合，两者各有优点。功能学反应血管缺血情况，但是这是即刻当下的值，无法评估斑块性质；所以结合腔内影像对斑块性质整体评估，可以为患者带来个性化的治疗方案。
付国齐教授带来的病例是：患者不稳定性心绞痛，冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性前壁心肌梗死，缺血性心脏病慢性心力衰竭急性加重NYHA III级。造影的结果是钝缘支相对比较粗大，但有弥漫的钙化，近端有90%的狭窄。造影显示病人多支血管存在不同程度的狭窄，对于此病例，FFR工具可以给我们更好的指导，通过FFR的数值明确右冠引起的缺血可能性更大，最终使用旋磨和切割球囊预处理病变，并成功植入支架，术后FFR值0.93，结果满意。该病例提示：FFR等功能学评估，可以提高冠脉精准介入治疗，改善远期预后。
远端病变会掩盖近端病变，处理远端之后需要重新用功能学评估近端病变，以追求最佳治疗效果。本例病变放的支架比较多，需要思考的是，是否可以根据功能和影像的综合指导，最终实现更少支架的治疗？
病例比较复杂，属于非常典型的三支弥漫钙化病变，影响心脏功能的罪犯血管与病变，需要在术前进行明确，这是FFR发挥重要作用的典型场景。在功能学明确病变后，可以考虑结合OCT等腔内影像学，更加精准处理罪犯病变，以获得最佳临床预后。
最后，会议在精彩的学术报告和热烈的讨论中结束。刘健教授在总结中指出：本次精准训练营是胜利和成功的，在会议过程中，各位专家结合临床实践都分享了精彩的研究成果和治疗方法。时代在变化，技术在进步，未来我们将继续用先进的知识储备，接迎影像功能指导精准介入时代的到来。
