圆满收官——2024 精准介入训练营第四期沈阳站成功举办

刘斌教授介绍了本场主席韩雅玲院士，简要回顾了以往六届活动的概况，同时介绍了上半场的与会嘉宾及病例讲者。在热烈的掌声中，韩雅玲院士为本次活动致辞，韩院士在致辞中表示近年来大量临床研究均已证实，腔内影像及功能学的指导可以优化PCI即刻及远期预后。但目前我国的腔内影像学和功能学应用比例仍较低，且全国各地仍存在精准介入技术的理念和技术发展不均衡的问题，操作的规范性亦有待提高。作为本届精准介入训练营的第四场，也是收官之战，本场活动将继续紧扣精准介入治疗理念，聚焦冠脉腔内影像学与功能学的前沿技术，通过病例精讲与实战病例汇报形式，以第一手的临床资料为依据，就OCT与FFR如何指导优化介入治疗相关问题进行深入探讨。愿各位都能在本场“精准介入训练营”活动中有所收获、共同进步，为更多冠心病患者带来临床获益。最后，韩院士宣布活动开始，并预祝本次活动取得圆满成功！ 

PART 01

OCT病例精讲：人工智能OCT平台实战病例

北部战区总医院李洋教授带来了2例人工智能OCT指导下的PCI。病例1为72岁女性，急诊入院，造影显示LCX中段90%弥漫狭窄，TIMI3级；LAD近中段90%狭窄伴钙化，D1开口60%狭窄，TIMI3级；RCA中段100%狭窄，TIMI0级，LCA发I级侧枝。处理LCX、LAD，LCX PCI后行OCT评估支架植入效果，系统显示支架最小膨胀系数69%，同时自动测算此处理想管腔直径2.69mm，遂行支架内后扩张。LAD行OCT术前检查，AI自动评估OCT提示：局部钙化弧度大于180°，厚度大于0.5mm，无明显环形钙化，远端EEL-EEL2.75mm，Lumen 2.29mm。造影融合实时指导支架植入位置。病例2为67岁女性，造影显示LAD中段原支架内80%再狭窄。OCT显示ISR为均质型，AI自动识别远端参考血管：EEL-EEL 2.56mm，Lumen 1.85mm。切割及后扩球囊处理，DCB 2.5*20mm 12atm，OCT显示无严重夹层，MLA扩大。新型OCT搭载的AI钙化识别测量，直观的测量钙化厚度、弧度、长度，提高了对钙化病变识别与评估的效率；AI血管EEL识别测量，确定支架落脚点后AI自动识别测算EEL与Lumen数据，提高器械尺寸选择的效率。术中实时造影融合指导帮助器械准确释放。术后支架贴壁、膨胀的自动计算为支架优化提供帮助。

 新型OCT人工智能系统能够自动识别及量化管腔、EEL及钙化，这对我们评估与处理存在多处复杂病变时帮助很大，无需人工逐个评估，这大大提高了PCI的效率。

是的，未来OCT人工智能系统将会不断推出新的功能，针对病变及管腔给出更多的自动评估信息，进一步帮助临床术者优化PCI。

还有一个问题请问李洋教授，您认为OCT相对于IVUS有哪些优势？

由于OCT分辨率远高于IVUS，其判断支架内再狭窄原因、斑块性质、易损斑块的识别、支架断裂的识别等都有优势。

OCT人工智能能快速给出很多信息，对初学者来说会非常友好。

新的人工智能系统对分叉病变及可吸收支架是否可以自动识别？

OCT本身就可以实现分叉病变的评估，包括对分叉开口的显示，相信在未来通过人工智能算法的不断优化，能够给到临床的信息会更加丰富。

目前我们看到的还只是1.0版本，虽然这个版本还有很多功能有待实现，但针对OCT临床使用的痛点，人工智能OCT的研发方向无疑是正确的。

PART 02

OCT实战病例汇报1：OCT指导支架内闭塞一例

首都医科大学附属北京安贞医院程子超教授带来了OCT指导支架内闭塞一例。患者66岁男性，脑梗死病史。既往LAD及LCX共植入过5枚支架，由于当时只有造影指导，支架尺寸是否合适无法判断。本次就诊发现LCX闭塞，LAD近中段支架内再狭窄，RCA近中段弥漫狭窄。遂先在RCA近中段植入支架。OCT观察LAD近段支架内MSA仅为2.01mm2，原支架尺寸选择过小且存在明显膨胀不良。LCX导丝通过后OCT显示支架膨胀不全且部分位于假腔。在OCT指导下进行相应后扩张处理及支架植入。最终：LAD→LMCA开放面积6.01mm2，LCX→LMCA 3.54mm2，管腔获得明显。OCT对探查ISR机制有重要作用，本病例支架尺寸太小及膨胀不良是ISR的主要原因。

随着腔内影像的普及，越来越多的在造影上显示再通的管腔实际存在的问题被暴露出来。

这个病人第一次没有用腔内影像学，选择的支架尺寸过小，导致了后续的LCX闭塞及LAD再狭窄，如果LAD也发生闭塞，很有可能猝死，这就更加彰显了腔内影像学的重要价值，如果第一次就使用腔内影像学，会大大降低这种风险。

OCT对支架内再狭窄的原因能清晰鉴别，如果是单纯膨胀或贴壁不良，仅用更大尺寸球囊扩张即可。对于再生纤维斑块可以使用药物球囊，但药物球囊对脂质斑块作用有限，对钙化可以进行震波球囊进行处理。因此OCT可以精准指导治疗策略。此外对于左主干分叉Rewire，OCT能识别导丝进入LCX支架外的情况，这在既往Lemon及October研究中都有证实。

PART 03

OCT实战病例汇报2：OCT优化复杂冠脉病变一例

中南大学湘雅三医院盛喆教授带来OCT优化复杂冠脉病变一例。患者女，65岁。既往于外院行右冠PCI术。造影显示LAD造影可见前降支严重钙化，近段弥漫90%狭窄，LAD与D1分叉病变，LCX 60%临界病变。球囊预扩张，局部无法充分扩张，启动旋磨后OCT检查显示多处钙化环断裂，内膜不连续。LAD远端EEL 2.47mm，D1远端EEL 2.41mm，根据OCT测量结果选取支架。术后OCT观察部分支架段膨胀不良，同时3D-OCT 清晰显示分支开口支架梁，指导精准Rewire，遂在OCT指导下进行LAD、D1的后扩张。对于弥漫性、严重钙化等复杂冠脉病变推荐OCT或IVUS指导优化治疗；OCT更高的分辨率可以发现IVUS遗漏的细节；OCT可评估分叉处解剖结构、分叉开口，指导优化分叉病变的介入策略；通过 3D 分叉模式确定导丝通过网眼位置。

在遇到血液推注不清的情况时，可以尝试手动触发回撤，这样能够选取最好的时机进行回撤，从而获得更清晰的图像。

OCT使用的重大意义在于不光可以指导支架植入，对于术后评估支架植入效果也同样有着明确的标准，只有在手术全程遵从MLDMAX流程，才能获得更好的临床预后。

对于造影剂充盈不良的情况，一般如何处理？

对大部分的血管其实调整好guiding完全能够将血冲干净，调整guiding不仅仅是深插，更多的是改变位置，另外还可以选择微导管进行超选造影，这样能更好的排空血液。目前很多中心还在尝试使用含水造影剂或生理盐水排空血液，也取得了不错的效果。

PART 04

OCT实战病例汇报3：OCT指导下药物球囊治疗冠脉原位大血管病变2例

大连医科大学附属第一医院董志超教授带来OCT指导下药物球囊治疗冠脉原位大血管病变2例。病例1，女性36岁。LAD口部80%狭窄，LCX及RCA大致正常，患者对支架抵触情绪较强，希望使用药物球囊。遂行OCT检查，MLA 2.26mm2，纤维斑块为主，该类斑块使用药物球囊处理效果较好。行切割球囊及双导丝NC球囊预处理后使用药物球囊治疗。术后可见小夹层，结果满意。7个月后，入院复查，管腔开放良好，MLA 5.52mm2。病例2，男性50岁，造影显示LAD中段30%狭窄，对角支开口70%狭窄，LCX近段85%狭窄，RCA内膜不整。患者对支架亦有抵触情绪，OCT显示纤维斑块为主，MLA：1.02mm2，球囊充分预处理后，术后OCT显示有局限夹层，MLA2.8mm2。遂使用药物球囊进行处理。8个月随访OCT，LCX 管腔扩大，内膜修复，夹层愈合，MLA 3.56mm2。冠状动脉大血管病变涉及供血范围更大，在DCB操作过程中需要更加谨慎；大血管平滑肌层及弹力纤维较小血管更加丰富，更容易发生弹性回缩，需要更充分的病变预处理；冠状动脉造影有时难以判断夹层严重性、残余管腔面积等，建议使用腔内影像学工具如OCT，建议在球囊预扩张及DCB术后观察5~15 min，判断管腔残余狭窄是否有变化、夹层是否有进展。

目前药物球囊多用在小血管，但大血管的应用也有需求，因此筛选合适的病变并在术后评估方面，OCT能够发挥很好的指导作用。

对药物球囊尺寸的选择，一般预处理球囊尺寸和药物球囊尺寸相同，从而使药物球囊更好贴合。

您觉着药物球囊使用时，预处理产生夹层的作用主要是什么？

夹层一般会累及中膜，弹性纤维对药物球囊药物的吸收较好，而钙化、脂质斑块本身对药物的吸收较差，因此小范围的夹层有助于药物球囊发挥作用。

结束时薛亚军教授总结道，四位讲者都汇报了精彩的病例，各位专家围绕OCT指导精准治疗进行了充分讨论，包括复杂分叉病变、支架内再狭窄、补救性治疗以及药物球囊治疗原位大血管病变等场景，相信大家通过上述病例能够看到OCT在指导PCI的价值。

重点围绕FFR进行探讨。由南京市第一医院叶飞教授，北部战区总医院王耿教授共同担任主席。王耿教授介绍了下半场的主题及出席专家。叶飞教授在开场致辞中表示，影像学上的狭窄不一定代表血管真正缺血，影响血管是否缺血的因素还有很多，包括血管灌注面积、侧支循环、存活心肌质量等。既往研究已经得出结论，FFR是判断血管是否缺血的金标准，可以为是否进行介入操作提供依据，这是腔内影像学无法替代的功能。

2024年 ESC慢性冠脉综合征（CCS）管理指南更新，FFR仍为评估心外膜是否缺血的金标准，推荐等级I，证据级别A。前不久公布的FAVOR III Europe研究结果表明，QFR指导的血运重建策略相较于FFR指导策略，未能达到非劣效性终点，文章中也明确提到，在FFR可用的情况下，不建议使用QFR作为冠状动脉血运重建的指导策略。 

PART 05

FFR病例精讲：FFR全程优化介入治疗

北京大学人民医院曹成富教授通过多个病例深入介绍FFR在全程优化介入治疗中的意义。病例1为70岁女性，胸痛入院。造影显示LAD近中段50%狭窄，RFR及FFR分别为0.8和0.7，功能学显示有缺血，同时OCT观察狭窄处有明显斑块破裂。该病例体现病变缺血程度不止决定于狭窄程度，还与狭窄远端供血心肌范围、血管狭窄程度、病变局部形态学特点、病变长度、斑块负荷等密切相关。同时曹成富教授提出，由于三支血管其生理状态本就有差异，是否应该为不同血管设置不同的cut off值是非常值得探讨的话题。病例2，LAD近中段50%狭窄，LCX近段80%狭窄，RCA中段70%弥漫病变，FFR分别为0.9、0.92和0.84，功能学显示不缺血。病例3，LAD与对角支分叉病变，LM-LAD支架后，造影显示对角支开口狭窄，但FFR0.85，显示不缺血。FFR不止提供简单的0.8 cut off值，其Pullback曲线还可以指导串联病变介入策略，可以通过先处理压力阶差较大的病变，经过FFR再次评估后，再决定其他病变的治疗，直至达到功能学恢复。术后FFR可评价治疗效果及确定残余缺血原因。最后曹成富教授总结道，冠脉缺血的功能学评估成为了精准治疗不可或缺的一部分；FFR可帮助制定最佳治疗策略，化繁为简；FFR可客观评估PCI效果，应关注PCI术后FFR值、pullback曲线、TSG等指标。

在做RCA的FFR时，会碰到FFR大于1的情况，这种情况就是因为RCA远端高度低于冠脉开口，产生的静水压会造成远端压力高于冠脉口，属于正常现象。这也提示我们不同血管设置不同cut off值的后续研究方向很有意义。

在弥漫串联病变中，您处理多个病变的原则是什么？病变之间是如何相互影响的？

会先处理压力阶差更大的病变，至于病变之间，一般近端病变会掩盖远端病变，当处理完近端病变后，远端病变的功能学意义就会放大。

临床上我们会遇到血管狭窄90%，但FFR值是大于0.8的，这种情况您会如何处理？

既然选择做FFR就要相信这个结果，一般不会给病人做介入治疗，而是强化药物治疗。当然这又涉及到刚才的问题，每支血管缺血的cut off值是否一致，需要更深入的研究。

非常好的研究方向，可以通过收集多家中心做过平板实验或心肌核素的病人进行回顾研究，确定不同血管的cut off值，还可以结合临床预后进行验证。

PART 06

FFR实战病例汇报1：FFR联合OCT指导LAD分叉病变

陕西省人民医院刘志远教授带来FFR联合OCT指导LAD分叉病变的病例汇报。男性55岁，造影显示LAD 60-70%狭窄，D1 50%狭窄， LCX  50%狭窄，RCA  40%狭窄。LAD-FFR 0.76，采用切割及后扩球囊处理病变，预处理后FFR 0.77，根据相关文献，选择DES治疗。术后LAD FFR 0.83，D1 FFR 0.55，功能学显示D1缺血，遂在FFR指导下在分支植入支架。

FFR最后的verify用于验证数据准确性，非常重要。

请问这个病例中在对对角支Rewire时，难度大么？另外对角支植入支架后，是否会对前降支的FFR数值产生影响？

对于这个病例难度不大，现在新型的无线压力导丝大部分这种情况都能够Rewire成功。

我们曾经做过相关研究，对角支开通后不会对前降支FFR产生太大影响。

FFR对于PCI的指导不仅有明确的cut off值，对于Pullback曲线没有明确跳跃的病人，如果盲目根据影像学植入支架，病人的术后FFR值往往不会有明显上升，且预后一般较差。

PART 07

FFR实战病例汇报2：FFR精准指导前降支PCI一例

烟台毓璜顶医院肖志诚教授带来了FFR精准指导前降支PCI一例。患者为60岁女性，患者1月余前发生无明显诱因胸痛。造影显示LAD近段60%-70%弥漫狭窄，D1发出后LAD弥漫约50%-60%狭窄，RCA近段70%-80%弥漫狭窄，中段50%-60%狭窄。根据造影评估，LAD处理的可能性小，RCA处理的可能性大。初步治疗策略：利用FFR进行功能学评估，根据结果决定如何干预。LAD FFR 0.76，近端压力跳跃19mmHg，近段行PCI治疗，处理结束后复测FFR。术后FFR0.76，支架内存在压力阶差，支架可能膨胀欠佳，予以充分后扩。FFR升至0.78，LAD中段与支架远端存在压力阶差，最终决定采用支架串联的方式，处理中段病变。LAD最终FFR结果0.85，回撤导丝无压力跳跃现象。RCA FFR 0.92，保守治疗。FFR是检测心肌缺血的金标准，可以更好地指导临界病变治疗。

FFR术中血压下降是正常情况，通过中心静脉给药后，血压出现30mmHg左右的下降是达到最大充血的表现。

对于支架植入后，依然存在压力阶差的情况，可能的原因包括斑块脱垂，支架膨胀不全等，这种拿不准的可以采用腔内影像寻找原因。

PART 08

FFR实战病例汇报3：FFR+OCT指导弥漫串联病变PCI

北京大学第三医院张瑞涛教授带来FFR+OCT指导弥漫串联病变PCI。患者为58岁男性，主因间断胸痛11年，再发8天。11年前因胸痛就诊，诊断为急性下后壁、右室心肌梗死，急诊CAG示三支病变，于RCA植入支架3枚，1月后择期处理LAD病变，植入支架1枚。1天前患者静息状态发作胸痛。造影显示LAD近中段弥漫长病变，中段支架内再狭窄，可疑支架断裂，对角支近段狭窄，LCX弥漫狭窄，RCA无明显狭窄。考虑到要判断是否PCI、靶病变选择和治疗策略、是否需要预处理等综合问题，遂决定FFR+OCT共同指导PCI。术前LAD：静息Pd/Pa 0.79，RFR 0.72，FFR 0.48，对角支：静息Pd/Pa 0.88，RFR 0.84，FFR 0.67。OCT显示支架内再狭窄以纤维斑块为主，远端参考管腔 2.01 mm ，EEL 2.72 mm，原支架尺寸 2.5*23mm。OCT发现原支架膨胀不全，且存在支架内再狭窄。近端原支架近端至LCX开口，弥漫病变。对支架内行切割及药球治疗，LAD近段植入支架，对角支对吻扩张。术后FFR静息Pd/Pa 0.97，RFR 0.95，FFR 0.84，对角支静息Pd/Pa 0.94，RFR 0.91，FFR 0.80，LAD及对角支均不缺血。OCT观察支架贴壁、膨胀良好，3D重建结果显示支架形态良好，充分膨胀。术后患者胸痛缓解，活动耐量明显改善。

请问大家如何看待LAD术后FFR值0.84，这个值是否过低？

一方面我们看FFR术后值进行术后评估，另一方面FFR术后增加的幅度也是很重要的参考指标，这个病例术前0.48，术后0.84，已经是一个很大的提高。同时LAD完全正常情况下，FFR也无法达到1，这是由LAD的生理结构决定的。

对于支架内的压差，我们也需要关注，早期文献表明支架内压力阶差不能超过5mmHg，如果超过这个数值，说明支架放置存在问题，更多时候我们需要通过腔内影像学工具去找原因。

在与会专家的热烈探讨声中，2024 CCAC“精准介入训练营”第四期活动落下帷幕。叶飞教授最后总结道PCI介入治疗还存在很多我们无法清楚回答的问题，包括今天我们看到的几个病例，都提出了很好的问题，而正是提出这些问题以及探究这些问题答案的过程，使得我们的理念及技术不断突破，单个的病例无法回答的问题，可以通过收集大量的数据进行汇总，这能帮助我们找到答案。