明年重聚 | 2024 全科医师心血管疾病防治能力提升项目盛京圆满谢幕
- 2024-11-22 18:43:00
- admin 原创
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伴随心血管疾病发病率的持续攀高，其已然成为全球范畴内致使死亡与残疾的关键缘由之一。在基层医疗领域，全科医师肩负着至关重要的首诊及健康管理之责，然而在心血管疾病防治层面或许存有知识、技能以及临床实践经验匮乏的状况。因此，提高全科医师心血管疾病防治能力尤为重要。2024 年 11 月 16 日，全科医师心血管疾病防治能力提升项目于沈阳圆满举行。
中国工程院院士、北部战区总医院韩雅玲院士
韩雅玲院士对来自全国各地参加“全科医师心血管疾病防治能力提升项目”第111期学术活动的专家同道表示热烈欢迎，并对他们的到来表示真诚的感谢。并介绍到该项目旨在融合心血管专科与全科医学发展理念，为全科医师提供学习、交流和提升的优质平台，助力提高全科医师对常见心血管病的诊疗急救水平能力的提升，培养出更多高素质的人民健康守门员，更好的服务于广大的心血管病患者。
本次培训活动围绕急危重症救治及慢病防治等热点难点问题深入浅出的展开经验交流和技术培训。相信本次培训内容将为基层和全科医师带来帮助，提心血管医师掌握常见的心血管病的诊断，预防和治疗进展。及心血管疾病的全程管理将会有很大帮助，更好地服务于广大心血管病患者。
会议主持 PART 1
庞文跃、田兵、刘艳霞三位教授担任第一环节主持工作。
会议主持 PART 2
佟倩、杨宁、梁明和于海波，四位教授担任第二环节的主持工作。
中国的慢性冠状动脉综合症的指南的诊断和管理指南，CSC & ESC《CCS患者诊断及管理指南》2024年发布。回顾慢性冠脉综合征相关指南更新历程：2019年ESC慢性冠脉综合征诊断和管理指南，提出“慢性冠脉综合征（CCS）”的概念，2023年AHA/ACC慢性冠状动脉疾病患者管理指南，提出“慢性冠脉疾病（CCD）”的概念。2024年中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南，延用“CCS”概念。相比于2018版，2024版指南细化了各类目并新增了特殊人群管理。
CCS定义与诊断的更新：新指南将术语“稳定性冠心病”更新为“慢性冠脉综合征”并明确定义适用患者类型，与2018版相比，新版中国指南新增ACS排除方法，细化了诊断流程，分为无创性检查与有创性检查。无创性检查部分新增：对冠状动脉CTA结果无法确定的患者，应考虑补充功能学检查。有创性检查推荐新增：药物治疗后仍无法控制心绞痛的患者建议行冠状动脉造影。
CCS患者管理的更新：与2018版指南相比，新版CCS指南对抗血小板药物治疗部分进行了大量更新。指南新增推荐：建议所有接受PCI的CCS患者，阿司匹林+氯吡格雷DAPT 6个月，然后SAPT，可减少MACE和出血风险（I，A）。起始强效P2Y12-DAPT的患者1个月后可降阶为氯吡格雷DAPT（I，B）。P2Y12受体抑制剂可代替阿司匹林长期单药治疗（IIa，A）。
基于中国循证OPT-BIRISK研究，推荐高出血合并高缺血风险PCI患者，DAPT 9-12个月后优选氯吡格雷长期单药治疗。相比2018版指南，新版CCS指南新增抗凝药物及相关推荐。新版指南对抗血小板治疗推荐更新：无需口服抗凝治疗患者，新增推荐PCI患者双抗后长期P2Y12抑制剂单抗。与2018版指南相比，新版CCS指南降脂药物部分进行了较多更新。指南细化了血运重建部分，按不同类型患者选择是否行血运重建。指南更新了下列血运重建推荐，强调以患者为中心及医患共享决策理念。新版指南细化了CCS患者健康饮食推荐，强调了对于超重或肥胖的CCS患者必要时进行药物干预。
新增CCS合并特殊人群管理：CCS合并心衰特殊人群，新版指南建议加用新四联药物，对于CCS合并CKD人群，新版指南建议采用与肾功能正常患者相同的诊断和治疗策略。接受PCI术后有抗凝指征的CCS合并糖尿病患者，口服抗凝药和氯吡格雷进行双联抗栓治疗纳入指南推荐。合并瓣膜性心脏病患者，新版指南建议在瓣膜手术之前或计划经皮瓣膜介入治疗时进行冠脉造影。对于老年或合并癌症的CCS患者，新版中国指南将氯吡格雷纳入推荐。
总结：新版CCS中国指南相比于上一版2018年稳定性冠心病诊断与治疗指南进行了大量更新，是我国首部针对CCS患者诊断及管理的指导性文件，全面介绍了CCS的定义、诊断流程、治疗策略及长期管理。CSC指南与其后发表的ESC指南核心管理内容基本一致，并充分结合了我国临床研究的证据。
新版指南更新旨在实现准确诊断和个体化治疗，从而促进CCS的早期筛查与防控，有效降低CCS患者心血管事件风险，提高其生活质量。
急性心肌梗死的最优治疗策略当属植入 ICD。就急性心肌梗死而言，首先需对其进行精准识别，诊断方面主要依赖于心电图、心肌酶标记物以及冠状动脉造影。在必要情形下，可施行冠状动脉 CT 检查。再者从治疗的视角来看，开通血管主要有两项举措，其一为直接进行 PCI，其二则是倘若首次医疗接触之后，转至 PCI 的时间超出 120 分钟，那么需考虑溶栓，溶栓结束后再斟酌转运 PCI。唯有以最快的速度疏通堵塞的血管，方能让患者最大程度地获益。最终的目标在于缩短心肌梗死中血管闭塞的时长，以最快的速度将其开通。
易损斑块是ACS的核心病理基础，LDL-C水平升高是其主要影响因素；ACS患者血脂达标与指南存在较大差距；ACS是高风险期，亦是强化血脂管理的契机；ACS患者LDL-C高质量管理：早期、强化、持久、稳定达标；早期联合降脂治疗策略尤其是联合PCSK9i优化ACS血脂管理策略。
张大庆教授介绍了ACS发生的病理基础是易损斑块儿低密度脂蛋白是动脉粥样硬化的始终因素。在低密度脂蛋白降低的这个整体的过程就是早期强化，持久稳定，在这个血脂管理的过程中，体现了我们这次全科医师心血管疾病防治能力提升项目会议的重要性。
杨宁教授以下三个方面和大家做分享：1、心血管疾病合并糖尿病：发病情况。2、心血管疾病合并糖尿病：诊断与临床特征。3、心血管疾病合并糖尿病的处理策略。
CVD风险防控是一场持久战，危险因素综合控制、长期控制、早期控制。动态评估风险，指导降压、降脂、降糖目标；三高共管。重视心血管风险累积效应；优先使用能够改善CVD和肾脏预后的降糖药物；治疗性生活方式干预，贯穿始终。
李玉明教授介绍了难治性高血压的定义，以及它的这个诊断检查的这个流程，尤其强调了要注意排除假性的难治高血压，注意筛查继发原因导致的高血压难治，同时对于难治性高血压的治疗，强调了内皮生长因子抑制剂的这个使用。
检查流程关键点：24 小时动态血压监测；评价血管重构和靶器官损害；排除继发性原因导致的难治性高血压。
准确评估血压水平和患者综合状态；排除假性难治；筛查继发性高血压；在调整降压药物时，注意安全性！介入治疗：未来可期，筛选适宜人群是关键。
陈少伯教授提到两个问题：
一、为什么要提高高血压治疗的依从性？高血压治疗的现实问题：1、生活方式改变、运动和和药物治疗是控制血压的主要手段；2、降压药物是实现高血压控制达标的基石；3、高血压患者服药不依从的比例：10%至80%；4、依从性低导致高血压控制达标率低和心血管事件增加。
二、如何提高依从性？1、识别依从性差的患者，有的放矢提高依从性；2、改变管理手段采用移动互联网管理提高依从性；3、改变管理模式多重角色参与提高依从性；4、合理选择降压药物是提高依从性的关键。
总结：高度关注高血压患者治疗的依从性问题；降压的不依从性影响降压的达标率；降压的不依从性导致心血管病事件的风险升高；合理选用降压药物是提高依从性的关键。
房颤明显增加卒中率和死亡率，抗凝是预防房颤患者血栓栓塞事件的有效方法。
房颤患者应及时评估出血和血栓栓塞风险，尽早启动NOAC/华法林抗凝治疗，但应合理认识和管理抗凝出血风险。
强调动态评估和重新评估血栓栓塞风险以确保高危人群及时启动抗凝治疗，同时关注和管理新的可改变出血危险因素。
国内外指南强调不能孤立地看待房颤，注重合并症和危险因素管理，以避免房颤的复发和进展。
一、抗心律失常药物（AAD）的治疗原则；二、AAD 分类之方法；三、AAD 的作用机制及其应用；四、各类心律失常的药物治疗原则与治疗建议；五、妊娠合并心律失常的药物治疗；六、AAD 的致心律失常作用；七、AAD 与其他药物之间的相互作用。
总结：依据 AAD 选药原则，明晰治疗目的，并兼顾原发病以及危险因素的控制，适时施行非药物治疗；熟稔 AAD 的分类，不同药物的作用机制及所适用的心律失常，遵循 3RD 原则合理择取 AAD；针对不同的心律失常，依据有无血流动力学影响和危险分层来决定 AAD 是进行口服还是静脉治疗的时机；妊娠期心律失常的用药具有其独特性，需兼顾母子安全；AAD 存在一定的致心律失常作用，AAD 之间存在相互作用，单独或合并用药时皆必须兼顾安全性；常用口服 AAD：伊伐布雷定、美西律、心律平、莫雷西嗪、β受体阻滞剂、决奈达隆、索他洛尔、可达龙、异搏定；常用静脉 AAD：腺苷、异搏定、合贝爽、艾司洛尔、西地兰、利多卡因、心律平、可达龙、伊布利特、维纳卡兰。
晋群教授为我们呈献了老年人管理中的诸般问题：其一，老年人血压的管理；其二，老年人血脂的管理；其三，老年人血糖的管理；其四，老年人抗栓治疗的管理。心血管疾病管理中，成年人从中获益的措施，老年人未必能够受益。由于缺乏有关老年人的临床证据，通用的诊疗规范或指南未必具有适用性。因此，在对老年人群进行血压、血脂、血糖以及抗栓治疗的管理时，要充分顾及老年人这一人群的特点，拣选适宜的药物。
