【NCF2018】张英：限盐管理控制高血压中国专家指导意见

高盐饮食与血压升高关系密切

无论是流行病学研究、动物试验、临床干预试验或是遗传学研究，都显示高盐是引起血压升高的重要因素之一。如发表于 Circulation 上的一项研究，观察了17例黑猩猩食盐量与血压的关系，在为期3年的研究期间，发现黑猩猩食盐摄入量分别从75 mmol/d降至35 mmol/d，然后升至120 mmol/d，其血压随着食盐摄入增加而升高。而发表于 NOV 上的一项研究同样证实高盐饮食可使血压增高，此外，低钠高钾饮食可使血压降低。发表于 BMJ 上的一项国际多中心临床研究共纳入来自32个国家的10,079名受试者，研究24 h尿钠排泄量与血压升高之间的关系，同样发现盐摄入增加，血压随之增高。

限盐可降低血压，减少心血管疾病发生风险

发表于 Current Opinion in Cardiology 上的一项研究，发现血压下降幅度与限盐量呈剂量依赖，钠盐摄入减少6 g/d，高血压人群血压降低7/4 mm Hg，而正常血压人群血压降低4/2 mm Hg。研究证实，限盐可降低心血管事件发生风险，2013年 BMJ 杂志发表了最新的减盐降低血压的荟萃分析，该分析纳入欧美国家36项随机对照研究以探讨减盐的降压效果，结果显示，限盐对高血压患者、正常血压者的血压都有降低效果，平均使血压降低3.4/1.5 mm Hg，血压越高降压作用越显著。

限盐是高血压非药物治疗重要措施，WHO建议一般人群每日摄盐量应控制在5 g以下（Figure 1）；美国AHA推荐高血压患者钠摄入量应<2,400 mg/d（6 g盐），进一步可降至1,500 mg/d（3.8 g盐），如果不能将钠摄入量降至目标水平，至少也应每天减少1,000 mg钠摄入量（2.5 g盐）以实现降压作用；建议从生命早期开始限制盐的摄入。

Figure 1

研究证实，每天减少5～6 g盐，可使卒中风险降低24%，患冠心病风险下降18%，据此推算，英国每年减少卒中和心脏死亡35,000人，全球每年可减少卒中和心脏死亡250,000人。1960年代日本政府启动全民限盐行动，全国由13.5 g/d降至12.1 g/d，而Akita地区由18.0 g/d降至14.0 g/d，患者血压得到明显下降，卒中死亡率下降80%。

每天减少3g盐摄入可产生与以下措施相当的获益：减少50%的烟草而使冠心病下降的几率；肥胖成人降低5%BMI而使冠心病下降的几率；中低危患者使用他汀药物治疗降低的冠心病事件风险几率。限盐对人群健康具有重要意义，如降低血压，减少降压药用量，减少利尿剂造成的低血钾风险，改善大动脉弹性，减轻靶器官损害，降低脑卒中、心肌梗死、心衰等心血管风险，降低胃癌风险，减少尿钙丢失，防止骨质疏松等。发达国家早已采取积极措施控制钠盐对高血压和心血管健康的影响，并取得一定成效，这对我国限盐管理及血压管理具有一定启示作用。 

限盐管理的策略和措施

限盐管理主要包括以下策略：1、加强宣传，提高全民限盐意识及医务工作者应承担的教育责任；2、坚持循序渐进原则，在现有每日钠盐摄入量的基础上逐渐减少直至目标值；3、推动实施操作性强、方便可行、可量化的限盐方法和措施；4、增加膳食钾摄入，降低钠钾比值；5、限盐管理与药物降压治疗结合，发挥协同作用；6、限盐从生命早期开始。

中国居民钠盐的摄入主要来源于饮食中烹调用盐，占76%，有效控制饮食中的钠盐摄入非常重要。针对我国膳食高钠盐的具体特征，限盐措施应从以下几个方面入手：1、减少烹饪钠盐量，每人每餐放盐不超过2 g，每人每天摄入盐不超过6 g；2、尽量避免或减少进食含高钠盐的榨菜、咸菜、腌菜、腌肉、咸鱼等传统腌制品以及调味品如黄酱、辣酱等；3、尽可能多食用新鲜蔬菜，利用蔬菜本身的风味来调味；4、充分利用辣或醋、柠檬汁、苹果汁、番茄汁等各种酸味汁来增添食物味道；5、早餐尽量不吃咸菜或豆腐乳；6、非糖尿病的高血压患者，可用糖醋调味，以减少对咸味的需求；7、采用富钾的低钠盐代替普通钠盐，减少钠而增加钾摄入量；8、需要动员全社会广泛参与，降低钠盐添加，标示高钠盐产品等。

研究发现，我国限盐的依从性不高，近半数难以坚持，对于高血压患者仍需进行药物干预。我国盐敏感性高血压占高血压总人群的50%～60%，而盐敏感性高血压多属于低肾素性高血压，应首选“V”类药物，如利尿剂、钙拮抗剂等。高盐摄入可增加组织器官中RAAS活性，升高血管紧张素Ⅱ水平，加重靶器官损害。因此，充分阻断组织中RAAS活性，在高盐摄入、盐敏感性高血压患者的靶器官保护治疗中具有重要意义。对高盐摄入、盐敏感性高血压患者合理有效的降压治疗是利尿剂或钙拮抗剂与RAAS阻断剂联合，不仅增强降压疗效，也有助于保护靶器官，且可抵消或减轻各自的不良反应。