NCC2024 │冠脉非介入专场（一）——CSC动脉粥样硬化与冠心病学组（6.22）报道

会议伊始是来自西安交通大学第一医院肖懿慧教授详细讲解的《ACSVD事件后残余CV风险的处理》。虽然我国PCI治疗例数快速增长，手术死亡率降低，但残余心血管风险仍然很高，肖教授将从脂质、血管炎症、血栓残余风险的现状及管理来理解ASCVD患者残余心血管风险。我国ASCVD患者在接受降脂治疗后LDL-C达标率仍然较低，由于LDL-C的靶目标值推荐更加严格，以致在极高危ASCVD患者中尤为严峻。除了LDL-C的控制，还要注重甘油三酯、非HDL-C、LP（a）等水平的控制。目前抗栓治疗的热点从强调缺血到关注缺血与出血平衡来提升净临床效益，升级或降级抗栓治疗方案是平衡缺血与出血后的决策。肖教授总结道降低脂质残余风险有原来的强化他汀治疗，到未来的综合血脂管理成为趋势，冠心病的抗炎治疗已露曙光，需进一步探索更好的炎症Marker和抗炎药物，优化抗栓策略，制定个体化最佳抗栓方案，降低残余血栓风险

张瑞岩教授所讨论的是冠心病CTA解剖学和功能学一站式评价，众所周知冠心病危害大、死亡率高，全国介入治疗病例增长较快，但在术中有相当比例患者并未发现阻塞性病变，所以就需要在冠造前筛查出缺血和非缺血患者和早期识别高危患者及时诊断和治疗。冠状动脉性心脏病概念的更新包括冠状动脉大血管及微循环病变导致的心肌缺血性疾病，需要更为全面的解剖学和功能学来评估冠心病。CCTA是最易开展的检查技术，是有创冠脉造影的替代。冠状动脉全血管床的评估为冠心病全方位的治疗提供可能，此外CTA用于冠状动脉狭窄的判断有望代替有创CAG成为首选。CTA对斑块性质的判定能帮助判断急性冠脉事件风险 CT-FFR已获国内外指南和共识推荐，用于指导治疗方案。基于CTA的冠状动脉解剖＋功能联合评估受到广泛关注缺血性心脏病冠脉＋心肌CTA一站式评估是未来的发展方向

高炜教授给我们带来的是CHIP高出血风险患者的介入治疗策略。CHIP尚无精确或统一的定义，主要包含三个要素：伴随疾病或状态、冠脉病变和心功能。列举了一些CHIP评分与预后相关，而且CHIP与PCI主要并发症及预后也相关，故需要结合临床合理判断和评估CHIP的出血风险。年龄、贫血、CKD、肿瘤和脑血管病是最主要的HBR临床相关因素，高出血风险和高缺血风险常常并存，但高出血风险在CHIP患者中更为常见，评估和决策需要体现在全程管理上：适应证的选择、风险评估、合理的治疗策略和器械选择，腔内影像和机械循环辅助装置的应用，以及术后的优化管理（抗血小板治疗方案、预防消化道出血等）,核心问题是权衡缺血风险和出血风险。

袁晋青教授为我们带来的是脂蛋白（a）在动脉粥样硬化性心血管疾病中的临床研究进展。主要从LP（a）结构结构特征及生理功能、致病机制、临床意义、相关治疗进展展开讨论。LP（a）水平主要由基因决定，尤其是编码Apo（a）的基因，而且部分非遗传因素可以影响LP（a）浓度。LP（a）定量携带LDL-C具有致动脉粥样硬化成分，还具有促血栓形成及促炎作用。重要的是OxPL在Lp(a）致ASCVD的发展过程中发挥重要"桥梁"作用，OxPL的致病作用包括：促炎、促动脉粥样硬化（促脂质沉积）和促内皮功能障碍。其临床意义和多种心血管疾病相关，LP（a）还可以联合冠脉钙化评分指导ASCVD危险分层和治疗决策。最后讨论了RNA干扰技术是目前的治疗方向。

刘震宇教授就“合并冠心病的 TAVI 患者的抗栓方案”进行了专题讲解，TAVI后最佳抗栓治疗仍然是有争议话题，常根据患者情况进行不同处方。分别介绍了CAD、CAD和房颤、TAVI与TAVI和房颤患者的抗栓治疗。TAVI患者术后进行抗凝和抗血小板治疗的选择，将患者分为有和无抗凝指征，根据GALILEO、POPULAR-TAVI、ENVISAGE-TAVI研究结果来观察其出血终点，总结出是否冠心病患者的抗栓方案≥TAVI患者抗栓方案，合并冠心病的TAVI患者的方案都可以按照冠心病的抗栓方案进行预防缺血治疗。

刘斌：《缺血伴非阻塞性冠状动脉疾病诊断及管理中国专家共识》解读

INOCA定义（缺血伴非阻塞性冠状动脉疾病）定义是具有缺血性胸痛症状和心肌缺血客观证据，CAG或CCTA未发现阻塞性冠状动脉狭窄的疾病。我国INOCA疾病负担较重，女性患病率高。INOCA主要因微血管功能障碍（CMD）和／或冠状动脉痉挛（CAS）导致心肌需氧与供氧之间出现不匹配，从而导致微血管性心绞痛（MVA）和／或血管痉挛性心绞痛（VSA)。诊断INOCA的方法有心电图运动负荷试验、冠状动脉血流储备、心电图或动态心电图等有创和无创检测方法。而对于INOCA的治疗推荐采用联合生活方式、危险因素控制及药物治疗的模式，对于 INOCA 患者进行个体化治疗，应根据不同的缺血机制选择不同的药物治疗方案干预。此外刘教授还表示近年INOCA领域的研究已有较大进展，但仍然 在很多亟待解决的科学问题需要我们解决。

马颖艳：生物时代血脂管理宗旨

生物时代血脂管理宗旨是联合、更强、更高。联合应用降脂药物逐渐成为大趋势PCSK9抑制剂对高危人群价值获得肯定，标志单抗发展成熟，小干扰RNA初露角。更强效降脂，应需而变，“强”是指ASCVD降脂“量”的控制趋势在走“低”，LDL-C控制目标值不断下调，而PCSK9抑制剂独特机制实现更强降脂。在生物时代血脂管理获益评估标准更高，从强度、稳度、持续度多维度来验证血脂控制程度，获益才能更进一步。生物时代斑块影像评估检测要求也更高，从单一评估走向多模态。总之，血脂管理是心血管防控极为有效的干预手段，生物降脂药的问世及应用，促进血脂管理打开全新篇章。他汀与非他汀类药联用是有指南与实践验证的，全面阻断PCSK9，才能实现高风险患者更快、更强降LDL-C达标，以更高的评价标准，更多的维度评估证实PCSK9抑制剂能带来更高获益。

随着马颖艳教授讲解结束，CSC动脉粥样硬化与冠心病学组专场也接近了尾声，本次论坛群英荟萃，共同谈论学习，给大家的临床实践带来新的指导和启示。相信会后，各位医师学者定会砥砺前行，精益求精，共同助力我国心血管精准诊疗的拐点早日到来。