冠脉介入专场（四）-CABG术后PCI专场会议报道

空军军医大学西京医院陶凌教授主要讲解了哪些患者适合PCI，哪些患者适合CABG，针对特殊人群有哪些不同之处，都从临床研究及专家共识中给我们找到了答案。合并复杂冠脉病变患者，无论PCI还是CABG均适用于缓解症状或改善预后，重要的是利用心脏团队来确定最佳的血运重建策略，具体考虑解剖复杂性、药物依从性和患者偏好；在糖尿病和多支血管病变患者中，血运重建决策复杂，需考虑左心功能、患者偏好、症状、临床表现、合并症和预期生存期等情况；目前尚无对既往CABG患者的药物治疗与血运重建的RCT试验，对于既往CABG患者，PCI和重复CABG均与较高的手术失败率和并发症发生率相关，无论是PCI还是CABG后需要进行任何重复血运重建本身都是更高死亡风险的独立预测因子；老年患者病情复杂和合并症更高，多数研究排除该类群体，故最佳治疗方案未明确界定，应基于合体患者偏好、认知功能和预期寿命。

北部战区总医院黄光华教授带来的是一例逆向开通RCA CTO病例，术中首先尝试正向开通，但因为患者为RCA开口闭塞病变，指引导管无法同轴，正向导丝反复尝试未成功；改为逆向策略，软导丝直接通过钙化病变进入升主动脉，软导丝对于复杂钙化CTO可能有着意想不到的作用；面临多项选择，巧用CART技术，简化手术复杂程度，CART技术应用应判断侧枝走行迂曲程度，并时刻关注逆向系统稳定程度，保证安全情况下小心推送逆向球囊。

北京安贞医院李宇教授给我们带来了CABG术后患者桥血管病变处理策略，他分别从理论及临床病例中给大家演示了这个对于心血管介入医师都感到头疼的问题的解决方案。李主任认为，在桥血管尤其是静脉桥血管病变处理过程中，因血管弹性差，更容易出现支架贴壁不良、急性支架内血栓形成、无复流等，大部分专家都更愿意解决原位血管，但这部分患者的原位血管病变都很严重复杂，且因疾病持续时间长，因动脉硬化导致其他脏器受累，如脑血管疾病、外周血管疾病、肾动脉硬化导致肾功能问题等，都会给原位血管介入治疗带来影响，这种情况需要介入医师做好评估，心功能降低的患者可于IABP、ECMO等辅助装置下进行手术，术中控制造影剂使用剂量，避免肾功能受累，注意抗凝药物对脑血管的影响。开通原位血管后，如对应的桥血管血流偏快，需应用弹簧圈等阻断血流，避免原位血管闭塞。

北部战区总医院梁振洋教授指出我国每年CABG总量在增加，术后出现急慢性闭塞和狭窄病例数量呈上升趋势。根据统计研究，CABG术后10年，静脉桥血管通畅率较动脉桥血管通畅率明显减少，尽管指南推荐全动脉化桥血管，但在临床实践中，全动脉化桥血管比例较低，随着PCI技术不断进步，预计需行桥血管血运重建的患者将越来越多。梁主任详细介绍了CABG术后行桥血管PCI注意要点，选取股动脉入路可减少造影剂使用剂量及放射剂量；结合CTA影像，有的放矢，也可减少造影剂用量；CABG患者出现急性心肌梗死，通常为NSTEMI，STEMI少见，且静脉溶栓开通率低，故PCI为首先策略，术中应多取、少放、充分减容，尤其静脉桥血管，可使用血管舒张药物、激光消蚀等方法，支架选取略小，小压力释放，避免大压力后扩，腔内影像学可提供参考，因静脉桥血管并发症高，易穿孔，尽量避免静脉桥血管CTO的操作；针对动脉桥血管，注意评估锁骨下动脉近端，因为曲折的LIMI伸直后可能出现“手风琴效应”；吻合口段病变考虑球囊扩张，不首先支架植入；CABG术后患者无“心包填塞”典型症状，出现冠脉穿孔容易漏诊，应警惕。

空军军医大学西京医院高好考教授带来一例静脉桥血管闭塞合并严重心衰患者的介入治疗，根据专家共识及既往临床经验，高教授所在团队选择逆向开通原位血管-RCA，但因患者LIMI桥血管为仅存的活血管，且极其迂曲，不能经此血管做逆向，故首先开通LAD的间隔支作为逆向通道，最终通过ADR技术开通闭塞12年的右冠。高教授总结，虽然CABG是PCI手术失败的预测因素，但PCI也是这类患者的唯一选择；现代开通CTO，正向、逆向、ADR技术三足鼎立，缺一不可，应灵活转换；血管扭曲钙化，主动Kunckle技术可能使手术变得相对简化。

南方医科大学南方医院韩渊教授给我们详细的介绍了桥血管介入治疗中的利器—准分子激光消蚀术，他从激光消蚀术的原理、桥血管病变的病理特点向我们介绍了为什么桥血管病变适合应用这项技术。同时他向观众展示了该项技术用于临床实践中多取得的理想效果。韩教授擅长多支、复杂冠脉病变及桥血管的介入治疗，他用自己扎实的理论结合娴熟的操作技巧，为众多冠心病患者解除病痛，是一位年轻有为的优秀医师。