NCC2024｜ 心律失常论坛一、二
- 2024-07-01 08:00:00
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心电生理和导管消融基础培训
2024年6月20日14：00，东北心血管病论坛之心律失常专场-心电生理和导管消融基础培训如期拉开帷幕，本次活动由北部战区总医院承办，邀请了众多心电生理权威专家，就心脏电生理和导管消融相关基础知识及疑难重点进行了专业而全面的讲解，为大家呈现了一场学术盛宴。本次论坛分为上下两部分。
上部分邀请了北部战区总医院王祖禄教授，北部战区总医院梁明教授，沈阳医学院第二医院邵冰教授，营口市中心医院阎巍教授，北部战区总医院张萍教授，北部战区总医院张奇教授担任主席，会上北部战区总医院王祖禄教授，大连医科大学第一医院高连君教授，大连大学中山医院张树龙教授，辽宁省人民医院杨桂棠教授，中国医科大学盛京医院邹德玲教授，北部战区总医院金志清教授等权威专家分享了一些重要心律失常疾病的诊断及消融技巧。
王祖禄教授《复杂SVT导管消融的所思所惑》
王祖禄教授首先为我们简要概括了窄QRS波心动过速的类型：房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速、房速、交界性心动过速及窄QRS波室速，然后从几个具体的病例出发，深入浅出的讲解了复杂SVT的鉴别方法，如窦律状态下的Para-Hisian起搏、心动过速状态下的心室拖带、心房起搏、早发/晚发RS2刺激等。王教授此次所阐述的病例多为疑难病例，在诊断过程中不合理的“蛛丝马迹”，往往可能提示着当前诊断的错漏之处，若忽视这些细节盲目消融，我们很难获得满意的结果。王教授强调，在复杂SVT的鉴别诊断中，细节决定成败/成就伟大。另外，王教授告诫我们，电生理是一门深奥的学科，要提升，多“复盘”，要成功，精“复盘”。
高连君教授《局灶性房速的心电图定位、标测和导管消融》
张树龙教授《心脏Summit室性早搏心电图特点及射频消融技巧》
张树龙教授首先为我们介绍了心脏Summit区定义，该区域毗邻结构复杂，导致消融部位多样化，一直是室性早搏消融的难点区域。通过激动、起搏、电压、单极及高密度标测等方法，我们可确定室性早搏起源区域。对于常规部位，可以通过主动脉途径或房间隔穿刺途径到达；对于心大静脉/前室间静脉起源室性早搏，可以通过酒精消融、经导丝射频消融等方式进行干预；对于心外膜起源，还可以尝试穿心包途径。张教授强调，永远需要将患者安全放在第一位，summit区域可能临近重要结构，如HIS区域、冠状动脉等，消融前一定要仔细检查，通过CartoSound、CartoMerge等明确消融区域临近结构，切勿过度消融，对于始终消融效果不佳或风险过大的患者，可尝试外科消融。
杨桂棠教授《不典型AVNRT的诊断与消融》
杨桂棠教授首先讲解了房室结折返性心动过速的分型及各类型的特点，然后通过经典病例分析了AVNRT消融失败的原因。AVNRT（S/F或S/S型）的诊断需要与AT伴1:1慢径前传及HIS旁室速相鉴别，AVNRT（F/S型）需与AP/AT相鉴别。若遇到术中心动过速周长不等或变化的情况，除了需考虑另一种心动过速（AP/AT），还需考虑到不同慢径参与的AVNRT，大多可通过心房拖带、心室拖带、早/晚发RS2等方法逐项进行鉴别。诊断明确的AVNRT仍然可能存在消融困难的问题，经典慢径区消融效果不佳时首先应保证导管贴靠完好，另外需考虑不同左侧后延伸的慢径消融。左侧后延伸可分布于冠状窦口乃至整个冠状窦，在右侧消融效果不佳时可以考虑房间隔穿刺途径。
邹德玲教授《AVNRT和临近前间隔消融时如何避免房室传导阻滞》
邹德玲教授通过5个经典病例与我们分享了AVNRT和临近前间隔消融技巧。要想避免房室传导阻滞，首先需熟悉Koch三角的解剖关系，清楚标测HIS束位置及CS位置等，前间隔消融时尽量远离HIS束区域；精确定位靶点后，保持消融电极的稳定性也是预防AVB发生的关键，必要时可借助于长导管鞘增加导管的稳定性，另外三维标测实时精确显示消融导管的位置变化，有助于保证安全性，提高成功率；放电过程中及时识别III度AVB先兆心内电图，放电时选择合适的能量，放电有效时采用能量、时间滴定法一般较为安全，特别是对于儿童及青少年，传导束相比于成年人更为脆弱，消融过程必须尤为注意。
金志清教授《如何做好房间隔穿刺》
下部分由大连医科大学第一医院高连君教授，北部战区总医院梁延春教授，中国医科大学盛京医院李铁军教授，中国医科大学第四医院苗驰教授，北部战区总医院丁明英教授担任主席，会上中国医科大学附属第一医院于波教授，北部战区总医院梁明教授，大连医科大学附属第一医院张荣峰教授，北部战区总医院孙鸣宇教授，北部战区总医院张萍教授等权威专家分享了疑难心律失常的相关解剖结构及消融经验。
于波教授《流出道室早/室速相关心脏解剖》
梁明教授《乳头肌、假腱索解剖与室性心律失常》
张荣峰教授《解剖学消融在心室流出道起源室性心律失常中的应用》
孙鸣宇教授《特发性左室分支性室速的机制和导管消融》
孙鸣宇教授为我们介绍了左前分支折返型室性心动过速、左后分支型室性心动过速及高位间隔分支型室性心动过速心电图形态及发生机制。通过体表心电图QRS时程及不同导联R/S比例可以初步确定室速起源大概位置。通过室速发生机制的不同，在窦律和室速状态下所标测到的局部分支电位（P1电位、P2电位）呈现不同的特点，以这些特征性电位为消融靶点，可以获得较好的消融效果。对于难以诱发或诱发后难以持续的分支型室速，在窦律下消融前向浦氏电位也具有较高的成功率。
张萍教授《局灶性房速的标测及消融》
CSC心律失常学组论坛圆满召开
本场专题邀请到首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授、北京安贞医院董建增教授、北部战区总医院王祖禄教授、上海市第一人民医院刘少稳教授、中南大学湘雅二院周胜华教授和北部战区总医院孙鸣宇教授带来精彩学术报告。本场会议由首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授、北京朝阳医院杨新春教授、北部战区总医院孙鸣宇教授、厦门大学心血管病医院常栋教授、中国医科大学第四医院、北部战区总医院丁明英教授共同担任大会主席。为大家带来一场丰富的学术盛宴。
会议开场由马长生教授带来了题为“心房颤动综合管理：AI进展”的精彩汇报。马教授总结了近年来AI管理在房颤中的相关研究及应用，各种各样的数据在用人工智能学习后再转化成应用不仅可以帮助医生，也可以帮助病人。最新的研究进展中指出，人工智能的应用能够提高房颤筛查的准确性，更有效的改善房颤预后。此外，人工智能在房颤抗凝药物的使用时间上也具有一定的指导作用。最后，马教授总结到：将来AI技术将来会渗透到我们生活中的每一个角落，也包括房颤的诊断治疗，AI在房颤领域中的应用将会提高精准度，可以减轻医患双方的负担，对医学进步有很大帮助。
董建增教授同我们分享了“心衰合并房颤的机制和导管消融治疗进展”。首先，董教授表明，房颤与心衰不一定是因果关系，两种疾病存在多种共同病因，包括高血压、糖尿病、冠心病、基因突变等等。其次，房颤诱发和加重心衰是多机制的，心房泵功能的丧失、心律不整齐、心室重构和二尖瓣/三尖瓣反流。董教授指出房颤合并心衰的患者涉及疾病的防范程度、射频消融手术时机的选择以及瓣环增大患者是优先进行外科手术还是先进行房颤消融。因此需详细了解患者病史、明确诊断后，再制定合理的诊疗计划、合理规划房颤导管消融治疗的时间。董教授提出心衰合并房颤的最佳治疗时机仍然是临床上面临的一个挑战和思考，未来还有很长的路要走！
王祖禄教授为我们带来了房颤导管消融技术的前景与选择，包括射频、冷冻或脉冲电场消融，关于房颤导管消融新技术，传统射频导管消融更精准/量化，通过具体数值对消融相关参数进行设置、观察和评估，从而实现对消融策略的设定、执行和回顾的消融管理过程；冷冻球囊消融房颤更简化，王教授给我们展示了二代冷冻球囊治疗持续性房颤患者的效果，重点介绍了顺应性球囊获批CE Mark，减少手术时间，减少透视时间，提高肺静脉电位实时可视化率，从而提高手术效率；脉冲电场消融引起广泛关注，脉冲场消融特征是不可逆电穿孔，通过将组织暴露于强梯度电场中，诱发细胞膜永久性超透化而造成细胞死亡，从而导致组织损伤，王教授还跟我们分享了PFA在房颤消融领的可能优势和风险以及房颤脉冲电场消融前景，最后，王教授总结了房颤导管消融的未来展望，核心目标是安全、有效、高效，建立适合本中心个体化房颤导管消融流程，充分了解/掌握新技术/器械/设备的特点和局限性。
周胜华教授向我们介绍了2023ACC/AHA/ACCP/HRS房颤指南—基于能力持续提高的节律控制策略更新，周教授展示了近20年来房颤指南与共识的演进，还介绍了脉冲电场消融、互联网医疗设备应用研究走上前台以及一些新指南推荐更新，周教授指出，新指南正式提高房颤导管消融的推荐等级，特定患者可将导管消融作为一线治疗策略。周教授推荐在抗心律失常药物无效、禁忌、不耐受或非首选的症状性房颤患者中，行导管消融有助于改善症状，且在选定的（通常年轻且合并症少）症状性阵发性房颤患者中，导管消融可作为一线治疗，用于改善症状并延缓房颤进展为持续性房颤等。最后周教授指出，房颤管理强调早期持续的节律控制，特定患者可将导管消融作为一线治疗策略，房颤合并心衰患者导管消融治疗升级为Ⅰ类推荐，合理应用电复律和药物复律。
孙鸣宇教授同我们分享了心外科手术后复杂房速的标测和消融，孙教授指出，电生理检查方法有激动标测、电压标测、隐匿性拖带，隐匿拖带现象是指自发心动过速时，心房起搏不终止心动过速，使心动过速加快但不出现体表心电图F波形态和心房内激动顺序的改变，并且起搏终止后自发性心动过速立即恢复。当起搏后间期与心动过速周长相等或两者之间的差值小于30ms时，说明该起搏部位在折返环内，也是确定隐匿拖带的主要标准之一。孙教授向我们介绍了右房瘢痕相关折返房速消融，以及多环折返房速，如果射频消融后电压降低，周长及P波形态未变，可能需要在另一峡部消融，并应用拖带确认；消融第一个峡部后可能对心动过速没有明显影响，但可能已消除了多个折返环中的一个。最后，孙教授指出，外科术后三尖瓣峡部依赖性房扑并不少见，左右房均可能存在瘢痕折返房速；消融后激动顺序及周长的改变，提示可能存在其它触发灶或折返环；验证峡部阻滞可提高折返性房速消融成功率；三维标测系统在外科术后房速标测中发挥重要作用，激动标测结合电压标测，通过拖带等方法确定关键峡部，以达到有效消融。
本场专题邀请到浙江大学邵逸夫医院蒋晨阳教授、大连医科大学第一医院高连君教授、吉林大学第一医院李树岩教授、云南阜外医院牛国栋教授和北部战区总医院丁建教授带来精彩学术报告。本场会议由广东省人民医院吴书林教授、浙江大学邵逸夫医院蒋晨阳教授、云南阜外医院牛国栋教授、中国医科大学盛京医院邹德玲教授、沈阳市第五人民医院刁青教授共同担任大会主席。为大家带来一场丰富的学术盛宴。
高连君教授讲述了“非典型房扑的鉴别诊断和消融策略”。高教授讲述，非典型心房扑动的导管消融成功率低于典型心房扑动，复发率较高；传统的标测技术可能不足以识别非典型心房扑动的关键峡部；多极冠状静脉窦激动顺序是最有可能为诊断和判断机制提供独特的指导；非典型心房扑动，高密度标测有助于更好地识别复杂的心律失常；典型房扑可疑表现为非典型房扑：尤其是外科或消融干预后或者共用关键部位。首先，要寻找线索：以往干预的方式+心电图特点（SR/AT，尤其3：1以上AV传导)。其次，电解剖标测：高密度标测+基质+激动图,合适兴趣窗设置，识别真伪峡部，其具有电生理现象：典型-复杂，拖带验证有意义，及时评估干预结果。而二尖瓣峡部解剖：变异性较大，长度/深度/RCx/LOM/凹陷/外膜。最后消融：高密度、细致的标测、合理量化，LOM消融值得关注！
李树岩教授同我们分享了“房颤非肺静脉局灶触（Non-PVFoci/Trggers）的识别与消融策略”，首先，先了解了非肺静脉触发灶概念与定义，目前导管消融房颤的终点是以最少的消融量消除所有可能的触发灶，肺静脉隔离是消除触发病灶的基石，高达11%的房颤显示非肺静脉触发灶维持持续性房颤发作，当考虑任何诱发非持续性的房性心律失常时则高达60%，房颤非肺静脉触发灶的识别与消融显得尤为重要，房颤触发灶：能引发持续性或典型非持续性房颤的triggers，现在扩大的定义包括频繁发作的房早（>10/min)。故肺静脉外触发灶识别对房颤消融至关重要，尤其年轻阵发性房颤患者，消融房颤触发灶有助于提高房颤消融成功率Non-PV triggers分布心房多个部位，通过P波形态有利于判定其起源地，房颤发作起始第一跳记录对寻找肺静脉外触发灶面临挑战，需要左右房放置多极标测导管，提高消融医疗费。
牛国栋教授对“复发房颤再次导管消融的策略进展”进行了深入的探讨，牛教授指出房颤复发包括房颤、房速等多种形式，发作特点具有阵发性和持续性，可能机制为触发、医源性、心房心肌病等。二次消融策略：相关了解首次消融术式，评价消融终点并强化验证，但有相关报道二次消融策略各异，目前尚无优效性结论，二次消融中不同术式成功率无明显差异。应充分应用不同标测手段，尽量做到个体化消融策略！
最后，丁建教授就“射频导管消融：如何减少汽爆(pop)和/或心包填塞”为题进行了精彩的演讲。首先介绍pop产生原理：消融过程中当温度超过50℃时可形成局部永久热损伤，导致组织凝固性坏死。而当温度进一步升高到达100℃时，组织内可出现沸腾和气化，当产生的气体不能平缓地从组织内释放出来时，将造成局部组织汽爆（pop），此时可导致心脏穿孔和心包填塞，但pop在射频消融治疗中发生概率低，且与心肌穿孔/心包填塞相关，严重者可危及患者生命安全，术中需重点关注。发生pop与导管压力、患者基础阻抗、心脏解剖等均有相关。消融过程中应关注导管压力、阻抗及ICE影像变化，尽量减少pop发生！
撰稿人：史雪松
