NCC2024｜ 心律失常论坛三、四
- 2024-07-01 08:00:00
- admin 原创
- 245
勠力同“心”，踔厉奋进——深研心脏解剖，聚焦绿色电生理
2024年6月21日星期五下午14：00，东北心血管病论坛之心律失常专场（三）隆重开幕。本次论坛旨在及时跟进国际前沿技术和治疗理念，推动学术研究与临床治疗的深度融合。重点阐述了电生理相关心脏解剖学以及无射线心脏电生理的相关知识。
本次论坛由两部分组成，第一部分由哈尔滨医科大学第一医院梁兆光教授，吉林大学中日联谊医院贺玉泉教授，哈尔滨医科大学第一医院李晶洁教授。大庆油田总医院潘震华教授，吉林大学第二医院史永锋教授，北部战区总医院王璇教授担任主席。会议演讲者由首都医科大学附属北京安贞医院龙德勇教授，大连医科大学第一医院尹晓盟教授，宁波市第一医院储慧民教授，大连医科大学第二医院杨东辉教授，以及北部战区总医院金志清教授组成。
龙德勇教授《干性心包穿刺相关解剖和技术要点》
龙教授重点讲解了干性穿刺的位置，角度以及larrey三角。larrey三角是由剑突，左侧膈肌，RV心尖构成，左侧位展示最佳。操作的关键是进针过程中保持注射器适当正压，但又不能力量太大致造影剂溢出太多导致心前三角“黑乎乎”一片。目前对于穿刺位置的选择有一定争议，龙德勇教授推荐穿下后壁，因为穿前壁时鞘管被剑突积压，置入导管后操作阻力大。总得来说，干性心包穿刺要做到“四个一”：一个通道，一个体位，一个结构，一个确认。
尹晓盟教授《内科迷宫术治疗房颤：策略与优势》
房颤是一种进展性疾病，本质几乎是不可逆的，不断发展的纤维化。目前的临界心肌可能未来成为瘢痕，目前健康的心肌可能会进展为瘢痕，无论是哪种策略，效果可能是暂时的，远期复发率都会升高。电生理指导，内科仿迷宫术的尝试，完全照搬和过于简单都不可取，还要考虑LAA和右房，结合电生理标测。结合心房激动顺序，确定前壁线位置。尹晓盟教授表示内科如果做好线的选择和取舍是可以达到和外科一样的效果的。外科迷宫术有较好的成功率，但操作复杂，并发症多，且缺乏电生理终点。其术也在逐步演变中，微创化、杂交化，电生理指导是趋势。
储慧民教授《EP之路，绿色同行：绿色电生理导管室解决方案》
由于电生理技术平台不断扩展，绿色电生理的手术大部分都可以实现，X线给心脏介入医生带来了很多身体上甚至精神上的危害，随着导管消融术的推荐级别不断提高，消融术的需求量持续快速增长，导管消融在国内已经进入快速发展阶段，相比传统DSA导管室，在无射线心脏电生理导管室进行导管消融，具备多重优势。无射线手术中，掌握安全使用ICE导管是非常重要的。有经验的术者是保障无射线心脏电生理导管室手术安全的关键。
杨东辉教授《房室传导系统解剖：如何预防》
很多心律失常都与房室传导系统有关，杨教授表示我们要熟悉房室传导系统的解剖，房室结的解剖分为三个层次，表层，浅层和深层。左侧高位间隔分支型室速比较特殊，且非常少见，QRS波不宽，电轴正常或左偏，体表ECG常常与AVNRT混淆。与左后分支损伤有关（左后分支VT消融后发生）；如果反复发作成无休止性可导致心动过速心肌病。成功消融部位在前间隔中部、左束支的远端、分支的分叉处，需警惕束支主干的损伤。温控模式50-55度，25-35W，严密监测交界区反应可以预防消融的副损伤。
金志清教授《ICE指导左心耳封堵术：技术和影像要点》
本次论坛的第二部分由锦州医科大学第一医院徐兆龙教授，大庆油田总医院黎辉教授，哈尔滨医科大学第四医院董玉梅教授，沈阳市第十人民医院佟铁壁教授，吉林大学中日联谊医院孙欢教授担任主席。由北京阜外医院郑黎辉教授，大连市中心医院李世军教授，陆军军医大学第一医院柴虹教授，中国医科大学盛京医院邹德玲教授，大连医科大学第一医院张荣峰教授担任讲者。百家争鸣，精彩纷呈，为大家带来了一场丰富的学术盛宴。
郑黎辉教授《持续性房颤的消融策略》
影响房颤消融的因素有机制，术式和工具。郑教授重点强调中晚期持续性房颤和早期阵发性房颤患者不同，除了单纯肺静脉口周隔离还要有其他部位（顶位，前壁，后壁，嵴部，CS，心耳，右房）消融。提高持续性房颤导管消融成功率取决于：对机制认识的深入；正确的术式；仅仅隔离肺静脉对于多数持续性房颤肯定不够；高功率、新能量方式以及外科微创消融的价值有待研究。
李世军教授《房颤导管消融围术期卒中的预防》
李教授介绍了肝素抵抗被定义为：肝素剂量达500 U/kg时，ACT仍<480 S。目前临床上通常将需要很大剂量肝素才能达到抗凝治疗目标范围，或UFH给药量增加后APTT并未相应延长等现象概括为肝素抵抗。房间隔穿刺前50 u/kg (3300 u)穿间隔后给与 100 /kg (6700units)，ACT 133 s, 10 000 units 后 200 s。采用阿加曲班替代肝素：起始10 mg ，而后4 mg/h (1.6 mg/kg/min), ACT at 300-400 s。10分钟后ACT 391s. 射频消融中每15分钟测量ACT一次，ACT保持在300-400s.李教授最后重点介绍总结了肝素抵抗及处理
柴虹教授《心包积血/填塞的预防和处理》
心包积液是一种“最后一滴”现象。在PT的情况下，大多数使用 X 射线指导穿刺；穿刺同时置管 (84.3%)；鱼精蛋白的应用 (84.6%)；未使用NOAC的解毒剂73.3%；血液直接回输(72.1%)。如果尽管采取了所有介入措施，但出血仍在继续，则主要决定进行手术干预。柴虹教授推荐左侧位/下后壁穿刺，LA090°透视决定进针角度，LA090°透视的优点：剑突、隔肌、右室前壁形成的三角间隙可视，三角形间隙为进针的安全通道，便于选择穿刺前壁还是下后壁。避免伤及肝脏、膈肌、胃、乳内动脉。无论是LAO，还是RAO，如果所送入长导丝沿心影边缘分布，则确定导丝进入心包；如果导丝在心影内或者出心影，则说明误入心脏，此时千万不能送入鞘管，否则会造成二次伤害。
邹德玲教授《妊娠期心律失常管理》
2011年ESC妊娠期心血管疾病管理指南证据水平都是C级，没有大规模试验证据；2023HRS妊娠心律失常管理专家共识没有大规模RCT研究，大部分C级证据，部分B级证据非随机研究。一般孕5-10周开始血容量还渐增加伴外周血管阻力下降：雌孕激素增加，心输出量增加，交感神经系统兴奋，RAAS活性增强，导致心率增快，心律失常。邹德玲教授重点强调了妊娠期用药的分类。妊娠患者中最常见的室上性心律失常通常是良性的，危及生命的室速和室上速却不常见。妊娠期心律失常时要事先考虑母婴安全，进行导管消融时要尽可能减少母体整体辐射暴露，妊娠三个月内尽量限制抗心律失常药。
张荣峰教授《导管消融冠状动脉损伤并发症的预防和处理》
本次心律失常论坛专场的召开引起学术思潮，“志不求易者成，事不避难者进。”业内的专家们投身于解决心血管病的疑难问题之中，不惧困难，逆流而上，在困难中开创前路，为中国的医疗事业的研究发展添砖加瓦。相信未来绿色电生理会更加安全，高效，更广泛的投入临床的应用，这将是广大患者和医务人员的福音！
房颤综合管理专场
2024年6月22日8:30，东北心血管病论坛之心律失常专场－房颤综合管理专场如期拉开帷幕，本次活动由北部战区总医院承办，邀请了众多心电生理权威专家，就房颤的导管消融策略以及房颤患者的综合管理进行了专业而全面的讲解，为大家呈现了一场学术盛宴。本次论坛分为上下两部分。
上部分邀请了江苏省人民医院陈明龙教授，武汉大学人民江洪教授，大连大学中山学院张树龙教授，宁波市第一医院储慧民教授，解放军第940医院马凌教授，解放军第970医院徐兴森教授等权威专家分享了一些房颤的消融策略。
欧阳非凡教授《脉冲电场消融房颤：现状前景》
欧阳非凡教授首先为我们简要概括了PFA导管消融治疗心房颤动的优势，尤其是对消融上腔静脉起源的房颤。欧阳教授所在中心开展了30例PFA消融治疗房颤，其中肺静脉电隔离全部成功，且与射频能量相比具有更短的手术时间，但其消融的长期效果仍需要进一步的研究。PFA引起的损伤不同于射频导管引起的热损伤，消融的参数仍需要进一步研究。最后，欧阳教授为我们介绍了PFA导管消融中出现的一些并发症，如PFA放电时易出现交界心律以及P-R期间延长等问题，其中最值得关注的是PFA较易引起冠脉血管痉挛，可以在术前或者术中应用硝酸甘油进行预防。PFA对膈神经的影响较小，但其与射频能量相比造成的不可逆损伤更大。PFA是一项具有前景的消融技术，与传统的射频能量相比有其独特优势，但其相关参数、有效性以及安全性仍需要进一步的研究。
陈明龙教授《2024 EHRA/HRS/APHRS/LAHRS 房颤导管和外科消融专家共识新观点》
陈明龙教授首先为我们介绍了本次指南制定的相关流程，并为我们讲述了本次指南的五大亮点：1.HEAD2TOES模式－“从头到脚”充分预防房颤，针对心衰、运动、高血压、2型糖尿病、吸烟、肥胖、饮酒，以及睡眠呼吸功能暂停八大危险因素预防房颤。2.消融结局以及有效性：共识建议将房颤消融后空白期缩短为8周，并强烈建议将房颤负荷作为房颤消融研究的结局、将生活质量评分作为房颤消融疗效评估。3.提出“早诊早治”的房颤治疗策略。4.房颤消融策略：提出以高质量的肺静脉隔离为基础、推荐对肺静脉以外的房颤触发灶进行消融。5.房颤术后管理：术后建议抗凝2个月、低危病人术后可酌情不采取抗凝。
江洪教授《标测、影像以及消融技术对房颤消融的影响》
江洪教授首先向我们介绍了房颤标测技术的发展历程，以及目前市场上主流的几款标测导管。江洪教授认为随着技术的发展，房颤的基质标测，基质改良技术的逐渐成熟，使得房颤消融的成功率大大提高，个体化的消融策略可能是未来房颤消融的方向，但房颤肺外触发灶，仍需要进一步研究。术前心房MRI有助于房颤消融策略的制定；ICE的应用在房颤消融中具有优势：能够提高房颤消融的安全性，有助于建模，简化操作，大幅减少射线。并向我们介绍了基于压力导管的量化消融结合高功率消融模式的新理念；冷冻球囊在保存细胞相对完整性、降低血栓发生率较低方面的优势；Marshall静脉的无水酒精消融治疗房颤。PFA在房颤消融中的应用以及消融效果临床相关研究。以及还在探索的消融技术。
王群山教授《房颤导管消融和左心耳封堵一站式手术的中国实践》
王群山教授首先为我们介绍了首先介绍房颤的流行病学、提出房颤综合重点管理新方案：上海方案-ACC to ABC方案。王群山教授提出抗凝/卒中预防是房颤综合管理的重要环节，需要平衡栓塞/出血获益，房颤导管消融是改善患者症状和提高患者生活质量的重要手段。并介绍了左心耳封堵在预防卒中的良好效果、房颤“一站式”治疗提高了治疗效率、并向我们介绍了其中心的一站式开展情况以及相关研究，初步证实了一站式手术的安全性以及长期有效安全性。“一站式”手术术后抗凝方案有所改变，术后用抗凝成为可能。王群山教授还向我们介绍了关于一站式手术安全以及有效性相关国内外临床研究现状，目前研究表明对于房颤患者，包括特殊人群：如肥厚型心肌病患者，收缩期心衰患者，“一站式”安全性及有效性已得到初步证实，但仍需要更多的多中心随机对照研究进一步证实。
杨延宗教授《心房颤动全流程管理的理念与实践》
在此次会议中，杨延宗教授首先向我们了解广义的房颤管理以及狭义的房颤管理的内容。点明房颤管理的目标：消除减轻症状、提高患者生活质量、减少患者入院治疗。杨延宗教授指出房颤综合管理内容：其一是预防卒中，卒中危险分层、抗凝药物选择、药物剂量稳定。新型抗凝药物为房颤卒中管理减轻负担。早期诊断、严谨筛选、规范用药对房颤患者的卒中预防极其关键。并向我们分享了其中心组建的抗凝门诊、房颤数据库的相关经验。此外房颤的心室率控制也极为关键。心室率控制目前工作中存在许多不足，对患者进行个体化评估和个体化节律控制十分关键。射频导管消融对节律控制的效果良好。杨延宗教授倡导对于房颤患者应“早诊断、早干预”，细化房颤分类、分期；建立房颤综合决策小组，对房颤患者进行个体化的节律管理，并展望了房颤节律控制的未来多种可能。
张志国教授《三尖瓣峡部消融经验分享》
张志国教授通过3个经典病例与我们分享了三尖瓣峡部消融的宝贵经验。张志国教授指出，对于三尖瓣峡部线的消融起搏SA间期＞120ms不一定是真阻滞，大体激动标测顺序对也不一定是真阻滞，需在消融后进行高密度标测＋基质标测＋阻滞线可以明确判断是否是真的阻滞。张志国教授点明高密度标测在三尖瓣峡部消融中应用的重要性，有助于发现阻滞线gap，术后阻滞线的验证。对左房进行高密度标测，以及ICE在三尖瓣峡部消融中的重要性，有利于峡部线的精确组织，指导导管到位准确，提高手术安全性。
下部分由上海市第一人民医院的刘少稳教授，上海交通大学医学院附属新华医院王群山教授，天津市胸科医院马薇教授，贵州医科大学附属医院周纬教授，北京安贞医院梁卓教授担任主席，会上浙江邵逸夫医院陈世权教授，德国汉堡大学欧阳非凡教授，北部战区总医院梁明教授，贵州医科大学附属医院周纬教授，分享了房颤消融手术以及器质性快速消融的宝贵经验。
陈世权教授《心腔内超声在房颤消融手术中的应用》
陈世权教授首先提出了一个问题：房颤消融手术中我们为什么要应用ICE？并以此引出了会议内容。陈世权教授指出，ICE的应用能显著降低房颤患者住院死亡率。ICE代替TEE筛查血栓的安全性以及优势。ICE能够测量左心耳血流流速，发现左心耳重度云雾影.在房颤消融手术中不应只关注左心耳血栓，也应该关注心房血栓，以及器械血栓。ICE也能够指导房间隔穿，ICE指导下可完成无射线间隔穿刺。同时ICE的应用可以明确消融位置：实时追踪导管位置，显著降低新房食道瘘。ICE对于在消融过程中早期监控并发症也十分关键，主要体现在心包积液的实时监测，及时发现消融过程中出现的pop以及焦痂，创面血栓形成。及时处理避免了严重并发症，提高手术安全性。
欧阳非凡教授《器质性室速消融：何时心外膜途径》
欧阳非凡教授首先介绍了心外膜室速，心外膜室速主要与瘢痕相关、通常出现在患有心肌病的患者中，以及心外膜室速的影像学以及心电图特点，心内膜与心外膜室速体表心电图的鉴别方法。欧阳教授向我们讲述一例ICD植入患者的心外膜室速消融病例，于心外膜起搏标测到与室速形态相似的QRS波形，与该处放电成功终止室速。欧阳教授建议选择心外膜途经时应进行基因检测，明确患者是否有心肌病。临床研究支持缺血性心肌病患者经心外膜途经效果好，以及介绍了不同类型的心肌梗死后患者的室速消融途径选择，更加建议下壁心肌梗死病人瘢痕较小的病人采取心外膜途经、瘢痕区位于乳头肌下方心内膜消融效果差，建议心外膜途经。ARVC病人因患者通常较为年轻，行心外膜途径应慎重考虑。Brugada综合征病人 是目前心外膜消融途经疗效最明显的人群，即使消融后QRS波未发生明显变化，也能显著降低术后ICD的放电次数。最后，欧阳教授展望了PFA技术在心外膜消融中的未来前景。
梁明教授《Bachmann束改良治疗心房颤动》
梁明教授首先向我们讲述了心房颤动的发生机制，以及Bachmann束的解剖。Bachmann束是左右房的一条肌性连接，为左右房连接中的最优势的肌性连接。基于以上解剖学认识，目前认为Bachmann束参与心房颤动的维持。基于在长病程持续性房颤患者的左房前壁Bachmann束区观察到碎裂电位的现象，以及外科手术干预Bachmann束治疗房颤的相关临床研究，梁明教授提出了针对持续性房颤患者的Bachmann束改良术，以及消融相关参数。在北部战区单中心的研究中，持续性房颤患者行Bachmann束改良术的成功率显著高于进行单纯肺静脉隔离，且并发症两组间无明显差异。但消融的明确效果以及安全性仍需要更进一步的研究。
周纬教授《慢性持续性房颤的消融策略与终点》
周纬教授首先提出了慢性持续性心房颤动的概念，因地域以及医疗条件的问题，多数房颤不能被早发现、早治疗。此类患者即为慢性持续性房颤患者。对于此类患者，应以环肺静脉隔离作为基石，行左房基质改良，附加线性消融等策略。周纬教授分享了其中心针对慢性持续性房颤患者的消融经验，对于此类患者进行基础的环肺静脉电隔离后，应根据左房基质标测结果，进行左房基质改良，附加线性消融等消。其中心大心房患者术后随访一年成功为80%左右。同时对于二次房颤消融患者，考虑进行左房电隔离改善患者生活质量。
