NCC2024｜ 心律失常论坛五、六
- 2024-07-01 08:00:00
- admin 原创
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干货满满 精彩呈现
2024年6月22日，东北心血管病论坛正在沈阳召开，心律失常专场如期进行。来自国内相关领域的专家学者齐聚一堂，盘点国际前沿技术和治疗理念，介绍了房颤的消融技术进展和室性心律失常治疗的创新与发展，充分展示了心脏电生理学科最新研究成果及学术成就。本场讨论就最近指南解读房颤导管消融策略、脉冲电场消融室性心律失常进展、心衰患者室性心律失常的管理及临床意义提出等方面进行梳理，干货满满、精彩不停。
本场专题由天津市胸科医院马薇教授、北部战区总医院王祖禄教授、北京清华长庚医院张萍教授、解放军总医院时向民教授、南方医科大学附属南方医院王月刚教授担任讲者，由吉林大学第一医院李航教授、解放军总医院时向民教授、大连市中心医院夏振伟教授、吉林大学第二医院张基昌教授共同担任会议主持。
天津市胸科医院 马薇 教授
北部战区总医院 王祖禄 教授
北部清华长庚医院 张萍 教授
南方医科大学附属南方医院 王月刚 教授
会议的最后由王月刚教授以《致心律失常性右心室心肌病（ARVC）的诊治进展》为题以ARVC概论及诊治策略上进行了详细汇报。ARVC是指右室心肌被纤维脂肪组织替代的进展性遗传性疾病，临床主要分为四个阶段：隐匿期、电学异常期、右心衰竭和双室衰竭，ARVC心电图上主要表现为V1-V3导联T波倒置（无CRBBB），无epsilon波，次要表现为V1-V2导联T波倒置（无CRBBB）,V1-V4导联T波倒置（有CRBBB）。王教授就2022年ESC室性心律失常患者管理和心源性猝死预防指南推荐——ARVC篇进行了细致讲解，就ARVC的诊断、风险分层、心源性猝死预防和室性心律失常治疗等方面进行了细致解读。
本场专题邀请到广东省人民医院吴书林教授、汤日波教授、天津市胸科医院马薇教授、昆明医科大学附属延安医院李绍龙教授、大连医科大学第一医院尹晓盟教授和北京安贞医院梁卓教授带来精彩学术报告。由陆军军医大学第二医院谭虎教授、昆明医科大学附属延安医院李绍龙教授、解放军总医院李健教授、营口市中心医院阎巍教授和北京大学国际医院陈学智教授共同担任大会主席。为大家带来一场丰富的学术盛宴。
吴书林教授同我们讲解了“多形性室速/室颤的标测与消融”。吴教授首先介绍了多形性室速与室颤的定义及流行病学，其中电风暴的评估与处理十分重要。其次，吴教授对ESC指南中有关电风暴治疗的建议进行了解读。最后，吴教授就室速的标测及消融流程展示了3例经典病例，并作出总结：PVT/VF的导管消融目前指南仍是十分审慎保守态度；仅对有频繁单一触发活动的PVC提出治疗推荐；ICD仍是不可动摇的基石治疗；针对以基质标测/电压标测消除低电压区或窦律下晚电位区域的消融思路，目前仍证据不充分、疗效不切确；对于BrS的RVOT外膜面基质消融，疗效可重复，以期大规模的临床试验证明其临床价值，吴教授的讲课有助于为临床医生理解室速/室颤积累经验，令每位参会的同道受益匪浅。
接着，由马薇教授为我们带来了以“特发性左室分支性室速的新基质以及对标测和消融的启示”为题的精彩演讲。马教授详细介绍了其中心进行的一项纳入了23例患者的相关研究，在这项研究中对患者进行心腔内超声、明确解剖结构，发现术中明确假腱索的连接部位及解剖学特征有助于术中正确标测及消融。马教授提出，假腱索是P1的解剖基础，多数连接方式可以标测出折返环，间隔到乳头肌连接方式可定义为新的分型，分支插入点可以在乳头肌，也可以在后间隔，消融部位均为假腱索与后分支连接点。马教授及其团队对特发性左室分支性室速的新基质对标测和消融的启示的深入研究给各位听众留下了深刻的印象。为特发性左室分支性室速术中正确标测及消融的临床指导提供了新的见解。
汤日波教授同我们分享了“病理性室速基质与标测”。汤教授为我们介绍了室速的分类及心梗后室速的机制，表示瘢痕是病理性室速的主要基本原因，且“8”字折返是其最常见的折返形式。其基质分布及特点主要为：缺血性心肌病室速常见于心内膜，非缺血性心肌病室速常见于心外膜。随后汤教授又通过介绍一例心梗后室速病例，向我们详细展现了病理性室速的具体标测消融方法及其特点，其中舒张期电位为主要消融靶点。汤日波教授对病理性室速基质与标测的分享，对临床指导病理性室速消融提供了更多的经验与见解。
尹晓盟教授代替李绍龙教授围绕“乳头肌相关室性心律失常的标测与消融”展开了精彩演讲。尹教授首先介绍了乳头肌的解剖特点以及乳头肌相关室性心律失常的流行病学特征，随后又介绍了乳头肌相关室性心律失常的标测误区及其靶点图特征。乳头肌的不同部位其到达途径也不同，后左乳头肌多经主动脉逆行途径到达，前左乳头肌最好经穿间隔到达，ICE指导下构建乳头肌模型，更容易到达靶点位置。尹教授对乳头肌相关室性心律失常的标测与消融经验的分享，令我们受益匪浅。
尹晓盟教授就“房室瓣环起源室早的标测与消融”展开了精彩的演讲。尹教授表示房室瓣环是重要的心律失常起源部位，其发生机制可能与钙超载和触发活动有关。三尖瓣和二尖瓣毗邻结构众多，解剖复杂，差异也较大。因此其手术入路也不同，导管到位难度不同。随后，尹教授又介绍了三尖瓣环和二尖瓣环起源室早的心电图特征。紧接着，尹教授通过一例ICE指导下三尖瓣室早的消融病例，表示三尖瓣环导管相对不稳定，需要鞘管支撑，有时需要瓣上、瓣下都消融；三尖瓣环中、高位间隔侧的消融关键是避免HIS的损伤。二尖瓣环的消融成功率相对高，但要注意与AMC、心大静脉远端的关系及鉴别。尹教授最后强调，要熟悉局部解剖，避开瓣膜遮挡，注意心电图定位，如果消融失败要考虑到临近结构起源的可能。
各位讲者为大家带来的精彩演讲涵盖了室性心律失常消融相关领域，分享了各位专家对该领域的经验和见解，为临床治疗提供了新的思路，会议内容精彩连连，学术氛围浓厚，令每位参会的同道受益匪浅。
齐聚一堂，病例分享
2024年6月23日，心律失常论坛由多中心多位专家学者齐聚一堂，为大家带来一系列有趣的病例分享，分享了各自的特殊病例诊治过程和学术观点。这些精彩的演讲吸引了众多医学界人士的目光，现场气氛热烈而紧张。通过分享特殊治疗的病例，探讨了医学领域的前沿技术和治疗方法，为心脏电生理领域的发展贡献了宝贵的经验和见解。
本次论坛分为两个小部分，第一部分由大连医科大学附属第一医院高连君教授、吉林大学第一医院李树岩教授、北部战区总医院金志清教授、解放军总医院李世兴教授、解放军总医院李健教授、北部战区总医院刘婧教授担任主持。由北部战区总医院梁明教授、解放军总医院李世兴教授、吉林大学第一医院张志国教授、庄河中心医院王宪敏教授、吉林大学第三医院杨红亮教授、哈尔滨医科大学第四医院董玉梅教授担任讲者。
北部战区总医院梁明教授报告了一例在心大静脉远端消融的室早。梁明教授带来的病例是在术中通过反复电解剖标测，考虑心大静脉远端起源室早。但由于心大静脉远端血管直径的限制，普通的消融导管无法顺利进入。梁明教授团队巧妙地使用了PCI导丝能量传导的原理，与射频能量相连接，实现通过导丝进行标测和消融，通过导丝标测到较好的靶点电位并放电消融成功。各位在场的专家对导丝消融这一技术的具体操作细节非常感兴趣，展开热烈讨论。高连君教授点评：“以往的酒精灌注消融可能有酒精弥散等造成的副作用，这种导丝消融的方式非常创新，解决了目前临床关注的一些问题。”
解放军总医院李世兴教授带来了一例多部位房速的报告。该例患者在电解剖标测中，出现多种周长和形态的房速，反复标测在右心耳根部理想靶点消融后仍有多种房速相互转换，交替出现，李世兴教授团队克服标测困难标测，在SVC找到理想靶点进行消融，两种周长的房速未再发作。借由此病例，带领大家复习了不同部位起源房速的P波特点，用病例反推学习，对不同部位起源房速的形态进一步阐释，通过体表心电图指导消融标测的位置。李世兴教授指出：“术前分析心电图特征加上术中细致标测是能够快速准确识别多形态房速起源和机制的诀窍。”高连君教授点评：“此患者体表心电图定位大致是右上肺静脉起源的，但是报告了这样一例起源于上腔静脉的房速，这对补充对进一步认识这个规律很有意义。”
吉林大学第一医院的张志国教授带来了一例矫正型大动脉转为患者的心动过速。该患者存在先天性的解剖畸形：心尖向右下，心脏右旋，大动脉位置异常，主肺动脉平行走行。解剖学心房与心室连接不一致。心室刺激诱发心动过速，经过电生理检查鉴别心动过速后，于肺动脉中进行标测最后消融成功（正常人主动脉的位置）。对于治疗先天解剖畸形的患者来说，以往的经验和对解剖的认知可能都无法应用。张志国教授总结了他的经验：“消融矫正大动脉转位患者时，要注意术前通过CMR或者ICE成像等各种手段对解剖位置进行准确重建，了解传导系统的可变性，并使用电生理操作来区分传导系统与心房电位避免术中无意损伤附近的传导系统。”给我们治疗解剖畸形患者带来宝贵的经验。
庄河中心医院的王宪敏教授分享了一例超高龄房颤患者房室结消融联合起搏器治疗。近年来对对于反复消融失败、药物治疗不能耐受、无效、预期再次消融成功率不高、且高龄的症状性房颤患者，房室结消融联合生理性起搏是近年来新兴的一种选择。王宪敏教授介绍了房室结消融联合起博在治疗心衰伴房颤患者中的作用。王宪敏教授提出：“房室结消融本身是不可逆性损伤，而其造成的后果是临床中较为严重的III度房室阻滞，因此临床医生在选择此方案时往往心存顾虑。但只要严格的掌握手术指征，充分评估患者的状况，这一操作难度并不复杂的治疗方案往往会给患者带来明显的临床症状改善，成为许多被房颤困扰患者的福音。”为我们分享了房室结消融联合起搏器治疗的经验，介绍了手术指征，并提出了自己的救治体会。
吉林大学第三医院杨红亮教授带来了一例多源性房性心动过速消融的病例。该患者为高龄心衰患者，不停发生心动过速。在术中反复标测，共刺激并发现5种不同周长的心动过速，电生理特征相互不同，经过长时间的手术过程，对不同种心动过速耐心地反复标测和消融，最终患者心动过速不再发生，随访3年无心动过速发作。复杂多源心动过速的消融比较考验术者的耐心，杨红亮教授团队耐心标测和消融心动过速，成功解决困扰该患者多年的心动过速问题。
哈尔滨医科大学第四医院董玉梅教授分享了一例房颤伴预激综合征、心衰患者的治疗之旅。该患者反复因为心衰症状入院治疗，反复进行抗心律失常药物治疗以及进行，最后同意行导管射频消融术。针对预激合并房颤的情况，董玉梅教授为我们提出了两种不同类型的合并，一种是预激引发的房颤，一种是慢房颤合并预激，对于不同类型的合并，董玉梅教授团队分享了他们不同的治疗策略。董玉梅教授提出：“房颤伴预激综合征，血流动力学不稳定首选电复律，药物禁用洋地黄、β受体阻滞剂等。静脉应用胺碘酮降低心室率，但安全性仍需要进一步监测。房颤时，对旁路的标测和射频消融有一定难度。最佳手术方案是先环肺静脉电隔离术治疗房颤，恢复窦律后，标测旁路进行消融。”
本次论坛的第二部分由北部战区总医院王祖禄教授、中国医科大学附属第一医院于波教授、中国医科大学附属盛京医院佟菲教授、北部战区总医院韩魏教授、北部战区总医院张奇教授担任主持；由吉林大学第二医院史永锋教授、大连医科大学附属第一医院王忠振教授、哈尔滨医科大学第一医院景昊然教授、上海市第四人民医院左中印教授、北部战区总医院张萍教授、北部战区总医院王钧琦教授担任讲者。
大连医科大学附属第一医院王忠振教授分享了一例环环相扣的宽QRS波心动过速。该患者的心动过速较复杂，通过引人入胜的介绍，王忠振教授分享了该患者宽QRS波心动过速的环环相扣的标测和诊断过程。经过长时间的诊断标测和消融，王忠振教授团队在手术过程中克服了重重困难，最终取得了圆满成功。这次手术的成功不仅展现了医生们的专业技能和团队合作能力，更为患者的康复之路铺就了一条充满希望的道路。
哈尔滨医科大学第一医院景昊然教授给我们分享了一例药物无法控制的快心室率终末期心衰患者的诊疗历程。患者因心衰入院，最终采用半永久起搏器植入及房室结消融的治疗策略。但因患者处于心衰终未期，手术耐受性差，景昊然教授团队提出了分次拆分手术的策略。分次手术可将复杂的手术步骤拆分，将每次操作简单化、快速化，提高最终的手术成功率；对于药物控制心室率效果欠佳及房颤转复无望的患者，房室结消融可有效的控制心室率并改善心功能，提高终未期心衰患者手术耐受能力。
上海市第四人民医院左中印教授分享了一例患者应用射频消融治疗迷走神经性晕厥。心脏迷走神经节消融术是通过在心内膜面对心脏GPs进行导管消融，抑制迷走神经功能，从根源上解决患者迷走神经异常亢进的问题。病例汇报之后，主席嘉宾及现场与会人员从评估选择治疗方案、评价术中消融终点、HUTT实验的必要性展开了进一步讨论，主席团和现场观众都进行了热烈讨论，探讨这项技术用于治疗迷走神经性晕厥患者的应用前景。
北部战区总医院张萍教授分享了利用星状神经节阻滞技术治疗心梗后电风暴的1例患者，心梗后电风暴由于交感神经过于亢奋引起的，可以通过形状神经节阻滞治疗。张萍主任介绍了星状神经节阻滞的操作方法。对于心梗后电风暴之后多种抗心律失常药物无效的情况下，无法耐受射频消融手术，使用神经节阻滞度过心梗后危险期。是对心梗后电风暴治疗方法上的勇敢探索和尝试。
北部战区总医院王钧琦教授分享了ECMO支持下射频导管消融治疗缺血性心肌病无休止室速电风暴致严重心力衰竭1例。该例起搏器植入术后的患者，因频繁发作室性心动过速起搏器频繁放电而电池耗竭，针对患者的无休止室速，对患者在ECMO支持下进行射频导管消融治疗。王钧琦教授还介绍了文献中报道的对于心肌梗死后室速的消融策略，并结合该患者的实际情况进行个体化调整。患者术中频繁发作室速室颤，被ECMO保驾护航而保持血流动力学稳定。同时为患者更换了起搏器，恢复正常的起搏器工作模式。
会议闭幕时，与会者们纷纷表示，通过这次医学会议的学习和交流，他们对特殊病例的治疗方法有了更深入的了解，并且对病患的康复带来了更大的信心。专家们的分享和讨论激发了大家对医学事业的热情与探索的欲望，相信在他们的共同努力下，能够为更多的患者带来希望和健康。本次心律失常论坛的成功举办不仅促进了电生理医生的业务进步，更为医疗领域的发展贡献了新的智慧与力量。希望通过各界专家学者的共同努力，可以为导管消融治疗带来更多的突破性进展，让更多病患能够获得更好的治疗效果和更高的生活质量。
