2024精准介入训练营

       会议伊始，候静波教授介绍了本场的主席韩雅玲院士及刘斌教授，同时简要回顾了以往六届活动的概况。在热烈的掌声中，韩雅玲院士为本次活动视频致辞，韩院士在致辞中表示，随着我国冠心病治疗例数的逐年增高，如何进行优化的介入治疗成为当前心血管领域的热点。作为本届首场活动，本场精准介入训练营将紧扣精准介入治疗理念，聚焦腔内影像学OCT与冠脉功能学FFR的临床应用，通过病例精讲、病例汇报的形式，以第一手的临床资料为依据，就OCT与FFR如何指导优化介入治疗的相关问题进行深入探讨。相对于往年，本届活动取消了单独的理论授课部分，所有内容均以病例汇报的形式呈现，以求让精准介入技术更多的贴近临床、围绕临床、服务临床。希望通过本场及往期各场活动，积极推动广大中青年医师进一步提升冠脉介入水平。最后，韩院士宣布活动开始，并预祝本次活动取得圆满成功！

首都医科大学附属北京潞河医院翟光耀教授介绍了一例OCT指导DCB治疗前降支近段原发病变。患者是一名38岁的男性，1年前曾进行过PCI治疗。近期1个月内出现劳力性心绞痛，造影示LAD弥漫性病变，原支架畅通。

患者明确拒绝了微创冠状动脉搭桥手术（MIDCAB）和支架植入。在决定采用DCB治疗前，首先使用OCT和FFR评估。造影显示LAD近中段弥漫病变；OCT显示LAD弥漫长病变，脂质斑块为主，局部可见钙化病变，MLA 1.71mm2；FFR 0.59，血流受限。参考段平均直径2.28mm。首先使用预处理，充气和放气间隔为1-2秒，阻断血流约60秒，多次扩张。每次扩张之间间隔30-60秒以恢复血流和再灌注。DCB术后0min、15min、30min进行OCT及FFR检查，0min OCT可见累及中膜的弥漫性顺行和逆行夹层，MLA从1.71mm2扩大至3.55mm2， FFR值升至0.78。15min OCT显示：夹层未进一步的扩展，FFR 0.75。30 min OCT：夹层未扩展，FFR 0.76。6个月和19个月随访均没有不良事件发生，造影LAD管腔通畅，OCT未见明显夹层、血肿，管腔正性重构，MLA及FFR均有改善。本处理方案强调在PCI后30分钟内进行多次OCT检查，以观夹层是否扩大，而非立即置入支架。同时，建议在PCI后30分钟的“试验期”内以及随访期间进行功能学评估。

翟教授的团队已经按照上述“潞河方案”完成了31例患者的治疗，随访期间未见不良事件。这些结果表明，DCB在处理“冠脉大血管”原位病变方面可能是一种有效的选择。

专家点评

候静波教授：药物球囊在早发冠心病的治疗中具有独特价值，而OCT既能分析可能出现的夹层，还能够精准测量残余的管腔面积。OCT对夹层的要求其实比较严格，长度<2mm，角度<60度。但目前“潞河方案”对夹层的限制进一步放宽，是很好的探索。OCT能够很好的观察夹层的角度、长度和方向，建议从纵轴上区分夹层的方向，即顺血流或逆血流，更好的分析夹层的风险。

郑州大学第一附属医院徐亚威教授带来了OCT指导钙化病变1例。患者男性，57岁，主诉间断胸闷、胸痛1月余，再发2天。本次造影显示LAD-LM严重狭窄伴有钙化，LAD中段对角支处中重度狭窄。为精准判断病变特性遂行OCT检查，LAD中段MLA 1.04 mm2，以偏心纤维斑块为主，伴少量钙化。LAD近段以钙化斑块为主，钙化斑块延伸至左主干，钙化积分4分，MLA 1.34 mm2。

根据OCT结果，LAD中段置入 2.75×23mm支架，近段使用冲击波球囊预处理，后置入3.5x23mm支架。中段对角支采用2.5x15mm DCB处理。OCT观察处理结果，两支架之间有撕裂到中膜的夹层，近段支架存在钙化斑块突入且近端贴壁不良。遂在两支架间补3.0x23 mm支架一枚，同时NC Balloon后扩。优化后OCT结果显示，支架膨胀、贴壁及管腔面积均得到改善。OCT可以明确斑块性质，针对性指导预处理及后处理，降低出现支架血栓血肿等风险。

专家点评：

寿锡凌教授：病例采用OCT进行了PCI的全程指导，对钙化进行评估，并进行了充分的预处理，但建议预处理之后、支架置入前使用OCT观察预处理情况，且不同位置的预处理统一做完后，再进行治疗，这样能避免术后OCT才发现预处理时出现的问题，避免多余支架的置入。同时建议对回旋支进行边支保护。

陕西省人民医院吴皓宇教授带来OCT指导急性多支冠状动脉栓塞及生物可吸收支架置入两个病例。病例一，68岁男性，胸痛4小时。入院诊断急性前壁ST段抬高型心肌梗死，行血栓抽吸，强化抗栓治疗，一周后OCT检查。OCT示LAD内膜完整，未见血栓，远端负性重构，近端轻度钙化斑块，远端血液湍流，决定暂不进行介入治疗。病例二，59岁，男性，胸痛4小时。急诊入院诊断急性下壁ST段抬高型心肌梗死。造影RCA血流TIMI 3级，怀疑血栓 or 夹层，抗栓1周，择期OCT检查。OCT示RCA存在血栓、夹层，决定对于夹层置入支架，另患者对金属过敏，遂决定置入可吸收支架。切割球囊预处理，置入3.5×24mm 、3.5×18mm生物可吸收支架。OCT观察支架贴壁良好，MSA 7.31mm2，造影结果满意，目前该患者已随访2年，预后良好。

专家点评：

叶飞教授：这个病例在血栓抽吸后未立即放支架的处理方式值得肯定，因为血栓的来源不明，血栓不一定来自冠状动脉，即刻放支架可能会导致不必要的支架置入。目前只有OCT能清晰的观察并指导BRS置入，使用OCT指导应注意在术前、预处理后及术后3个时间点观察，以获取足够信息，优化BRS置入。另外急诊PCI常出现血栓，血栓后期消融后是否会影响支架尤其是BRS的贴壁情况值得关注。

寿锡凌教授：目前临床中会遇到对金属过敏的病人，这部分病人在急诊当中容易被术者忽视询问病史，急诊救治中应该加入对这类病史的询问。

昆明医科大学第二附属医院孟永教授带来OCT指导LAD长病变一例。患者女性，70岁，PCI术后25天。本次造影显示，LCX 开口至中段次全闭塞，LCX细小；LAD中段弥漫长病变，狭窄50~85%，D1狭窄85%，。OCT示脂质、钙化斑块、斑块破裂。远端EEL 2.72mm，近端EEL 3.08mm，病变长度37.6mm，遂选择置入2.75*38支架。支架置入完毕后，OCT示支架远端小梁贴壁不良，中段膨胀不良，3.0*8mm NC球囊12-16atm后扩。

专家点评：

李传保教授：病人是典型的高龄女性弥漫长病变，犯罪血管是不是更多的来源于回旋支，为什么没考虑干预回旋支？

孟永教授：从造影上看，回旋支肯定是要干预的，但回旋支是“倒勾”的形态，难度会相对大，所以选择在判断前降缺血时，首先干预前降。

叶飞教授：临床当中冠脉穿孔或破裂大部分发生在血管远端，且大多数由导丝造成。如头端硬度为1g的工作导丝，有时会引起穿孔导致心包填塞。对于已置入支架的血管中段，更多的还是应该按照OCT相关指南共识的推荐，在临床可接受情况下，充分后扩使术后支架膨胀率达标或功能学术后达标。

刘斌教授最后总结道，精准训练营已走过6个年头，累计举办数十场活动，每一期都会邀请到经验丰富的专家为中青年医师提供指导。很多参加过的年轻术者，如今已成长为经验丰富的术者。OCT和FFR作为重要的精准工具，规范的使用这些工具能更好的发挥价值，因此非常感谢韩雅玲院士为中青年医生提供的学术交流平台，推动相关技术的规范使用，从而让接受介入治疗的患者得到更优化的治疗效果。

北京大学第三医院徐昕晔教授带来FFR在多支病变中的应用病例。病例一， 72岁，女性，不稳定性心绞痛。造影示三支临界长病变，为判断哪支血管缺血，决定启动FFR检测。RCA及LCX均不缺血；LAD静息Pd/Pa 0.93，cFFR 0.84，FFR 0.78。决定对LAD介入治疗，置入两枚支架。术后静息Pd/Pa 0.96，cFFR 0.91。病例二：70岁，女性，UAP。LAD中段50%狭窄，LCX中远段70%狭窄，RCA中段次全闭塞。决定先处理RCA ，RCA-PDA及中段各置入一枚支架。LAD静息Pd/Pa 0.90，cFFR 0.78，FFR 0.76；LCX不缺血。决定对 LAD 行 PCI 治疗。LAD及D1各置入一枚支架。术后 LAD 静息Pd/Pa 0.96，FFR 0.88，供血恢复。病例三：69岁，男性，进食后胸痛，不除外消化系统疾病。LAD近中段70%狭窄，LCX中段70%狭窄，RCA中段50%狭窄。LAD静息Pd/Pa 0.90，cFFR 0.82，FFR 0.80；LCX静息Pd/Pa 0.92，cFFR 0.89，FFR 0.85。决定均不行PCI治疗，强化抗血小板、降脂治疗。

徐昕晔教授最后总结道，与FFR相比，传统造影对于多支病变的诊断存在巨大误差；多支病变FFR测量需要注意导丝保护、头端位置和verify，确保结果可信；实际应用中，需要对症状、病变血管和解剖特点进行综合分析。

专家点评：

彭程飞教授：目前随着精准介入工具的发展，能够利用的工具越来越多，但同时也应该意识到不能够完全依赖影像和功能学的数据，更要结合患者的临床症状及血管缺血情况进行综合判断。

董宏伟教授：目前介入治疗已进入精准时代，主要工具即是腔内影像与功能，对于一些病变，单纯依赖一种工具不一定达到完美的结果，更多的是从更宏观的角度去评价是否干预，这其中的指标还包括运动试验、心肌核素、心电图等。

郭丽君教授：大家经常会听到一句话，“想做治疗，就做腔内影像，不想做治疗，就做FFR”，其实这是一个误区。在多支病变中，单纯使用腔内影像学进行判断，很可能忽略前降支轻中度狭窄的病变，但过度治疗中重度狭窄的RCA或LCX。在多支病变存在时，建议先处理狭窄大于90%的病变，因为其他血管可能会通过侧支对重度狭窄血管供血，这种情况会影响供血血管的FFR数值。

对于重要供血血管、近端病变、年轻患者和男性患者要采取更积极的治疗手段，以0.80作为临界值；对于供血范围小的血管、分支血管、高龄及女性患者，可以采用0.75作为临界值。

中国医学科学院阜外医院刘小宁教授带来FFR指导多支及左主干病变PCI的病例汇报。病例一，54岁，男性，间断胸闷痛1年。造影示LAD中段80%狭窄伴钙化，RCA中段70%狭窄，RCA与LAD均存在狭窄，启动功能学判断具体哪支血管缺血。RCA RFR 0.96，FFR 0.86，不缺血；LAD RFR 0.88，FFR 0.71，静息与充血指标判断结果一致，缺血，遂对LAD进行治疗。FAME研究显示FFR指导多支病变的临床结果优于造影，同时能更精准的判断多支病变具体哪支血管缺血。病例二，60岁，男性，间断胸痛9年。造影显示PLA远端80%狭窄，LAD原支架通畅，RAM 50%狭窄，LM体部70%狭窄。启动功能学评价LM缺血程度。LAD RFR 0.87，FFR 0.77，静息与充血指标判断结果一致，压力阶差35mmHg，位于LM体部，根据FFR指导，进一步治疗LM体部病变。病例三，55岁，男性，劳力胸痛2月。LM远端80%狭窄，LAD口部80%狭窄，LCX口部60%狭窄，启动腔内影像与功能学精准判断左主干分叉病变缺血情况。LM-LAD MLA 2.57mm2， RFR 0.65，FFR 0.52；LM-LCX MLA 3.64mm2，RFR 0.94，FFR 0.86，根据FFR结果，指导对LM-LAD置入支架。最后刘教授梳理了FFR指导左主干病变PCI的临床路径，进一步明确了FFR在指导左主干病变时的方法和价值。

专家点评：

郭丽君教授：建议血管介入治疗后，做术后的FFR评估手术效果。对于功能学和腔内影像学结果不一致的情况，大部分情况下如果要回答这个病变现在是否缺血，是否要进行介入治疗，则应该使用功能学；如果是左主干三分叉的病变，影像学能够提供更多的信息，此时影像学和功能学的判断也比较一致，推荐使用影像学。

既往研究表明影像学的MLA界值（如4.0mm2）与FFR 0.80的匹配性并不强，且不同研究给出的MLA界值不同。另外目前有些研究也提示不同血管因供血范围、解剖学特点，其界值可能是不同的，需要更多的研究验证。

首都医科大学附属北京安贞医院汤喆教授带来了FFR指导LAD弥漫串联病变介入治疗一例。57岁，女性，劳力性呼吸困难1月。LAD近中段弥漫性长病变，LCX中段局限性50%狭窄。静息Pd/Pa 0.9，RFR 0.79，FFR 0.73，近中段病变压力阶差17mmHg，遂决定对近中段置入支架。2.5*15mm 球囊预扩张，置入2.75*38mm 支架，3.0*15mm 球囊后扩张。术后RFR 0.93，FFR 0.89，功能学指标改善明显，原压力阶差消除。LCX RFR 1 FFR 0.92，提示不缺血。影像学难以明确弥漫串联病变是否需要PCI和支架置入部位，FFR可以精准识别需要介入处理的节段。

专家点评：

郭丽君教授：对于串联病变，如果两个病变相距不远（<10mm），即使造影上有部分正常阶段，也有可能在压力曲线中无明显压力弹跳，功能学上体现为弥漫病变，这时候可以采用一个支架覆盖。对于压力阶差不明显，压力曲线缓慢上升的病变，可以在回撤结束后再将压力导丝送到病变远端，反复测量，验证压力阶差。

蒋峻教授：对于弥漫病变，其压力阶差上升相对缓慢，有时即使放完支架后FFR也无法恢复到比较理想的数值，可以结合腔内影像学探寻具体原因。

郭丽君教授：对于已置入支架的弥漫病变，支架中可能存在斑块或血栓脱垂等情况，此时也可以通过FFR回撤曲线的回升情况来判断支架效果，目前有研究表明支架内ΔFFR<0.04可以作为评判标准。

内蒙古心脑血管医院梁长在教授带来FFR指导PCI病例三例。病例一，女性，66岁，主因“间断胸闷、胸痛6年”入院。LAD中段临界病变，狭窄程度80%。FFR 0.85，功能学指标阴性，压力曲线回撤跳跃不明显（<10mmHg），遂选择药物治疗。病例二，男，一年前无明显诱因出现胸骨后憋胀性疼痛，入院前一周再次发作。LAD近中段狭窄70%。为精准判断斑块性质及缺血情况，启动OCT与FFR。RFR 0.89，FFR 0.85，无明显压力阶差。OCT显示斑块性质主要以脂质纤维为主，MLA 1.68mm2，综合考虑后，决定置入支架。LAD近中段植入2.75x18mm支架。术后造影及OCT示结果满意，RFR 0.92，FFR 0.89。病例三，男，73岁，此前共置入3枚支架，因近期冠脉造影提示左冠脉重度弥漫钙化病变入院。造影显示冠脉右优势型，LAD全程弥漫重度钙化狭窄60-80%，共分出3个对角支开口均为80%狭窄，LCX 85%狭窄，RCA原支架无狭窄。MLA 3.74mm²，钙化角度270度， FFR 0.74，该结果提示普通器械无法达到有效扩张的目的，遂启动冠脉旋磨治疗。磨头顺利通过严重钙化病变段，后续顺利常规操作置入支架，复查IVUS支架贴壁良好、边缘无夹层，FFR 0.97。梁教授总结道腔内影像和功能学在精准治疗中都发挥着重要作用。同时应更加重视不稳定斑块及术后RFR/FFR的意义。

专家点评：

赵林教授：随着临床影像和功能学的工具越来越多，不仅要会用，更要强调规范使用，以保证得到的数值能够正确的指导手术。一旦在规范的操作下得到了相关数字，就应该遵循相关结果指导进一步的处理。

郭丽君教授：FFR的数值应在最大充血并保持恒定的状态读取。在FFR结果与影像判断不一致时，一方面应检查FFR的数据是否有漂移，另一方面，如果无漂移可以再做一次，如两次结果相同，说明测量的数值正确，应该相信功能学结果。

        基于压力导丝的功能学检测，日常可以得到四种功能学参数，包括：静息Pd/Pa，界值0.92；RFR，界值0.89；cFFR，界值0.84；FFR，界值0.80。多指标组合能帮助术者更好的判断病变是否缺血。在用腔内影像学测量管腔面积时，也应注意缓解管腔的痉挛状态，避免低估管腔面积，影响判断。