NCC2024｜创引科技 智造未来：“人工智能OCT专场” 谱写精准PCI新篇章

来自日本大阪府济生会中津医院志手淳也教授，为NCC本场活动预先录制了课题视频，介绍腔内影像学的未来发展方向——人工智能。志手淳也教授首先用一个病例开篇，介绍了在没有腔内影像学指导下，一例严重钙化的病人，由于钙化环没有打开，植入支架后扩张不良，球囊处理也没有得到更好的效果，所以在9个月后发生了比较严重的支架内在狭窄，再次入院后，经过旋磨，处理了支架内的增生与支架外残余钙化，获得比较好的结果。志手淳也教授表示，如果应用了腔内影像学，那么这里病人就可以在第一次处理时采用切割、旋磨或IVL等技术，从而避免不良预后。而现今腔内影像学技术OCT的快速发展，已经进入了人工智能领域。人工智能OCT的1.0版本，通过与OCT诊疗标准流程“MLD MAX”进行深度绑定，缩短学习曲线；同时人工智能可以对钙化进行全面评估，自动给出诸如总角度、厚度、弧度等信息，辅助术者制定预处理策略；在选择支架尺寸与落脚点的时候，人工智能通过自动判读血管EEL与管腔直径，给予术者极大的方便与辅助，并结合增强的造影融合功能使支架置入更加精准；并且自动化软件也可以对支架置入效果，如边缘中膜夹层，支架贴壁与膨胀，进行自动化的评估，便于术者进行后处理。志手淳也教授表示日本已经应用了人工智能OCT 2.0版本，包括更多先进适用的自动化测量与计算，手术中全程辅助术者决策。最后他通过两例在人工智能OCT辅助下的进行精准PCI手术的案例结束了汇报。他说：人工智能OCT必将带来更深远的革新，让我们拭目以待，见证其成长和蜕变。

承接着日本教授关于人工智能OCT的话题，哈尔滨医科大学附属第二医院候静波教授为大家带来了全新人工智能OCT的诊疗标准流程。候教授首先回顾了OCT技术的发展历程与国际指南与专家共识对OCT推荐等级的提升，并引出了“MLD MAX”OCT诊疗的标准路径，其经过LightLab临床研究证实，遵循该路径的OCT指导下的PCI，与传统依赖造影指导的PCI相比，改变了临床策略高达88%。而发表与2023年初的中国专家集体智慧的结晶——OCT中国专家共识也推荐使用OCT采用ACR+MLD MAX的标准路径。OCT最大型的研究ILUMIEN IV也是采用了该标准流程，在此国内外的临床经验实现了相互印证。其中术前“MLD”对应的是评估板块性质，选择支架/球囊的直径与长度，在这个过程中，人工智能OCT通过自动化的钙化识别与评估，以及自动官腔和EEL的识别与测量，给出机器见解辅助术者决策；术中人工智能OCT具有增强的造影融合功能，也使得支架植入更加精准；术后“MAX”对应的是支架边缘中膜夹层，支架贴壁与膨胀情况，人工智能OCT的自动化软件也可以快速精准的帮助术者判断术后效果，辅助决策指导后处理。候静波教授指出：快速，简单，准确，是人工智能是当前腔内影像学的热点，也是腔内影像学未来发展方向，目前人工智能OCT方兴未艾，当前的版本可以提供一些有价值的信息辅助PCI手术，但我们仍希望人工智能能够在更多的方面解决手术中的问题，诸如整合更多的板块识别能力，更多的高阶测算功能等，希望人工智能OCT可以更快进化，更加智能，加速推进精准PCI的步伐。

上半场的最后，北部战区总医院李洋教授带来了两例人工智能OCT指导下的精彩案例。首例女患72岁，策略处理LCX（OCT评估术后）、LAD（OCT全程指导）。本例病例采用全球首创人工智能OCT进行指导，通过机器自动化判读，给予手术辅助决策。AI识别钙化存在并不严重，并通过自动EEL识别选择了支架尺寸，最终植入2.5*18、3.0*23两支架。通过AI增强的实时造影融合指导支架释放，并评估指导优化支架植入效果。随后，李洋教授又展示了一例人工智能OCT指导LAD的ISR经过切割处理后植入DCB的案例。李洋教授表示：随着人工智能的快速发展与在各行各业中的应用，将AI应用于医疗、搭载在腔内影像学中已是当下的发展热点，人工智能OCT可以提供自动化机器见解，辅助术者决策，缩短腔内影像学学习曲线，提高手术效率，推进PCI精准化。

下半场首个课题由首都医科大学附属北京潞河医院的翟光耀教授带来：一例OCT指导DCB治疗的前降支近段原发病变。使用OCT和FFR联合评估。造影显示LAD近中段弥漫病变；OCT显示LAD弥漫长病变，以脂质斑块为主，局部可见钙化病变，FFR值为0.59，血流受限。根据病变参考直径决定采用DCB治疗。DCB术后0min、15min、30min进行OCT及FFR检查，0min OCT可见累及中膜的弥漫性顺行和逆行夹层，最小管腔面积扩大， FFR值恢复为0.78。15min 后OCT显示：夹层没有进一步的扩展，FFR为0.75。30 min后OCT显示：夹层仍没有进一步的扩展，FFR为0.76。术后6个与回访血管情况良好， FFR值进一步上升至0.85。术后19个月回访，血管状况仍有好转，FFR 0.79。6个月和19个月随访均没有不良事件发生。本处理方案强调在PCI后30分钟内进行多次OCT检查，以观察冠脉解剖，夹层是否扩大，而非立即进行支架植入。同时，建议在PCI后30分钟的“试验期”内以及随访期间进行功能学评估。

翟教授的团队已经按照上述“潞河方案”完成了31例患者的治疗，随访期间未见不良事件。这些结果表明，“潞河方案”冠脉大血管原位病变介入无植入技术的一种可行的术式。

韩战营教授的汇报深入浅出，从钙化元素的特点讲起，并对比分析了声学与光学在钙化辨别上的优劣：IVUS超声波无法穿透钙化组织，所以IVUS只能评价钙化的角度和长度，无法评价深度与面积；而光波的特点决定了是可以穿透钙化的，所以OCT在鉴别钙化整体情况具有先天优势。钙化病变会破坏支架结构带来不良预后，所以在手术中需要对钙化进行深入分析，并进行合适的预处理手段，保证手术的成功率与提高预后，所以推荐在手术中首选OCT进行钙化病变的整体评估。随后韩教授分享了3例在OCT指导下，通过主动旋磨、旋磨升级、特殊器械使用等技术手段进行钙化病变处理的案例，最终取得了良好的结果，体现了OCT在PCI术中全程指导钙化病变处理的优势：清晰判断深度和面积，通过钙化评分结合标准流程给手术带来获益。

首都医科大学附属北京安贞医院的崔贺贺教授，为大家带来了OCT精准指导ACS的PCI治疗案例分享。女患58岁，急性非ST段抬高型心肌梗死。2019年EAPCI专家共识已经明确OCT是目前血栓检测的金标准，OCT因其10μm高清分辨率，可以助力临床应对ACS的不同类型制定1V1的个性化诊疗，而且“OCT也是唯一在临床成功检测到斑块侵蚀的影像学工具”，所以使用OCT对该例ACS进行全程指导。遵循“MLD MAX”标准流程处理RCA，术前OCT提示：全程脂质斑块为主，最窄的管腔面积只有0.9mm²，狭窄率有90%，最窄处可见白血栓；2.0*15球囊@12atm *3s预处理后，造影提示狭窄明显减轻，未见明显夹层、造影剂外渗；根据管腔直径向上选取一个号，植入DES3.5*28 @12atm *3s，患者出现胸痛，心电图提示下壁抬高，进行术后OCT检查：M-支架远近无夹层，A-近端出现红血栓，X:-100%膨胀率，MSA：7.94mm²。立即冠脉内注射替罗非班，并于原支架近段血栓处植入4.0*24 DES一枚。经后扩，OCT检验提示支架植入效果良好，安心下台。崔贺贺教授表示：该病例给予我们的体会，造影受体位影响，或不能及时发现血管内真实问题，而OCT 遵循标准路径MLD MAX全程标准操作流程更助力于精准PCI。

最后，哈尔滨医科大学附属第二医院的候静波教授，为我们带来了《OCT中国专家共识》的精彩解读。OCT中国专家共识是中国医生集体智慧的结晶，主要内容包括八个部分：OCT改善治疗策略及预后的证据、OCT临床应用指征、OCT的标准化操作及图像解读、OCT指导ACS治疗策略、OCT指导复杂病变的介入治疗、OCT在介入无残留中的应用、OCT在支架失败病变中的应用、OCT在高危斑块识别及危险分层中的应用。

候教授通过真实病例的体现，为大家介绍了专家共识在临床应用指征方面的建议，主要增加应用指征：评估造影上模糊/可疑病变、钙化病变、ACS患者罪犯病变及非罪犯病变等内容。OCT指导ACS治疗方面：OCT凭借其极高的分辨率，可明确诊断ACS发病机制，识别更多的高危斑块特征，优化斑块特征的危险分层。OCT指导复杂病变介入治疗方面：结合复杂病变特点，建立了OCT指导复杂病变的标准流程：如OCT指导下的支架落脚点的推荐选择，支架直径的推荐选择，并指出了OCT和造影实时同步融合可以消除血管造影的模糊性，尽量减少支架植入期间的地理丢失，标记设置，进一步增强支架植入精确性。OCT指导钙化病变治疗策略部分，指出：OCT可提供更多钙化病变的定量信息，帮助医生根据斑块性质制定预处理策略。OCT在高危斑块识别及危险分层中的应用部分指出：应用OCT可精准预警与未来事件相关的高危斑块以及心血管不良事件。OCT在介入无残留治疗中的指导价值中指出：OCT可用于术前评估病变特征，制定手术策略及选择合适的BRS尺寸以及评估支架置入效果及指导优化。在OCT在支架失败治疗中的指导价值中，指出：OCT的高分辨率使其对介入治疗失败病变的评估、机制分析及指导治疗的价值优于其他冠状动脉影像学检查。