NCC2024丨夯实基础 全心提升——东北心血管病论坛之全科医师心血管疾病防治能力提升大讲堂

严晓伟教授首先阐述了我国冠心病的发病现状，心血管病死亡位居我国城乡居民疾病死亡的首位，冠状动脉发生粥样硬化病变而严重阻塞或闭塞，引起“冠心病”。冠心病可分为稳定性冠状动脉疾病和急性冠脉综合征。冠心病的诊断一般可通过病史、典型临床症状、辅助检查（心电图、超声心动图、冠脉CTA、冠脉造影等）、合并危险因素等进行诊断。鉴别诊断方面，冠心病疼痛需要与心源性胸痛（急性心肌梗死、肥厚型心肌病等）及非心源性胸痛（胸肺疾病、消化系统疾病等）相区分。治疗原则主要是改善冠脉供血、降低心肌耗氧及控制危险因素。最后，严教授提出了几个临床常见的问题并讨论了处理方案，为临床诊治进一步指明了方向。

首先韩凌教授介绍了中国高血压现状：患者数量庞大，社会负担重。依从性包括药物治疗依从性（对降压药物的遵从程度），广义治疗依从性（综合管理措施的执行情况）及措施间的相互关系。中国患者高血压治疗依从性在逐渐改善，但仍然难以令人满意。低依从性是导致难治性高血压的重要原因，也与高血压危象、慢性肾脏病、心血管事件（急性心肌梗死）等不良事件密切相关。药物依从性受社会人口学、医疗团队/医疗系统、治疗相关因素、患者疾病相关因素及患者认知因素等影响；韩教授指出，要想提高患者治疗依从性，需要医生从上述五个方面出发，深刻剖析患者低依从性原因，针对性进行纠正，改善患者预后。

刘梅林教授首先从老年人本身的特点出发指出了老年人药物治疗需考虑的问题，然后就老年高血压治疗、老年血脂异常及抗栓治疗三方面进行阐述。在2023中国高血压防治指南中，65～79岁老年人推荐降压目标为＜140/90mmHg，而80岁以上老年人推荐＜150/90mmHg。药物选择方面，应该根据患者是否存在靶器官损害、并存疾病、心脑血管疾病的危险因素等，个体化选择降压方案。在血脂异常治疗方面，无论是一级还是二级预防，他汀类药物均是治疗的重要手段，但相比于年轻人，老年人更容易发生他汀不良反应，有时甚至危及生命。抗栓治疗方面，高出血和高缺血风险让老年人抗栓治疗难度增加，目前缺乏老年人临床证据，通用诊疗规范或指南不一定适用于老年人。

尹彤教授指出，中国老龄化时代到来，心血管疾病比例攀升，药物治疗在心血管病治疗中占据主导地位，但是在疗效上个体差异显著，其中重要原因之一为基因多样性。尹教授从药物基因因素对老年患者用药的影响、药物基因检测对老年患者用药带来的获益、临床证据、临床策略及研究展望五个方面进行讲解。之后，尹教授提出药物基因检测的潜在风险和适用范围，药物基因检测并不能完全解释药物反应性的差异，因此除了基因检测，还需结合共病、多药交互作用等指导用药。

李霜教授首先介绍了心血管疾病合并糖尿病的发病情况，共病率极高，且与死亡率密切相关。李教授提出，应对所有心血管病患者进行糖尿病筛查，对心血管疾病合并糖尿病应进行共病管理，个性化评估患者心血管风险分层对患者的治疗和预后评估有重要意义。最后李教授提出了心血管疾病合并糖尿病的治疗策略为综合管理、个体化治疗、多团队协作；在关注降糖药物降糖作用的同时，还要特别关注降糖药物对心血管病的益处和安全性。

王祖禄教授首先介绍了心力衰竭伴室性心律失常（VA）的诊治流程，王教授强调，应在正确的人群中使用正确的工具获得正确的结果，单纯LVEF仅能预防50%左右的猝死，应重视不同病因、病理基质评估的个体化。新型的辅助检查手段包括药物激发实验、基因检测、植入式心脏记录仪和影像学检查（尤其心脏磁共振）等。然后，王教授为我们详细讲解了器质性VA药物/电复律治疗及心衰伴VA器械治疗和导管消融。最后，王教授总结，心力衰竭合并VA应积极寻找病因，针对病因选择合适的GDMT、ICD/CRT-D及导管消融等治疗。

陈少伯教授首先介绍了不同指南或共识中难治性高血压的定义。2018美国心脏病协会（AHA）难治性高血压科学声明中指明了难治性高血压检查评估流程。首先要根据定义确诊难治性高血压，然后要排除治疗依从性差、肥胖、高盐饮食等不健康生活方式及合用干扰药物等因素导致的假性难治性高血压，之后再排除继发性原因导致的难治性高血压，完善心脏超声、肾脏功能等检查评估靶器官损伤情况。最后，陈教授提出，在难治性高血压患者的降压治疗中，导管消融肾动脉交感神经术可以作为降压治疗的策略之一。

于世勇教授首先讲解了肺栓塞的定义，其发病率高，居心血管病第三位，但因临床症状和体征缺乏特异性而容易漏诊。静脉血栓栓塞症常见危险因素包括遗传性危险因素和获得性危险因素（血液高凝状态、血管内皮损伤及静脉血液淤滞）。常用的辅助检查包括D二聚体、CT肺血管造影、肺通气灌注扫描等，但应根据患者病情的轻重缓急及合并危险因素的差别选择检查方案。于教授指出，诊断应牢记“三步走”策略：首先进行临床可能性评估，再进行初始危险分层，然后逐级选择检查手段明确诊断。治疗方面，抗凝治疗是PE的基本治疗方法，而在高危PE中，可能需要进行溶栓治疗、介入取栓治疗、手术栓子摘除等。

郭志福教授首先讲解了常见心律失常的机制，按心律失常形成机制可将心律失常分为冲动形成异常（窦性心律异常和异位心律）和冲动传导异常（生理性、病理性和预激综合征）。心律失常的基本处理原则：病因治疗、诱因祛除、药物治疗、电学治疗及器械治疗。之后郭教授详细介绍了窦性心律失常、房性心动过速、房扑、房颤、室性心动过速等快速性心律失常及窦性停搏、传导阻滞等缓慢性心律失常的处置原则，为基层医生临床上对心律失常的诊断和治疗指明了方向。