NCF 2023 | 心律失常论坛（五）心律失常典型疑难复杂危重病例综合诊治专场
- 2023-06-28 10:59:00
- 乔明月 原创
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2023年06月18日上午8：30，2023东北心血管病论坛(NCF)-心律失常论坛（五）心律失常典型疑难复杂危重病例综合诊治专场隆重召开。本场会议结合精彩纷呈的病例汇报，围绕心律失常疾病的诊治进行讨论，分享自己的见解与心得体会。
本次会议分为两部分进行，会议的上半场邀请了大连医科大学附属第一医院高连君教授、吉林大学第一医院李树岩教授、哈尔滨医科大学附属第二医院李述峰教授、中国医科大学附属盛京医院杨耀教授、北部战区总医院的刘婧教授为主席。由北部战区总医院孙鸣宇教授、中国人民解放军总医院李世兴教授、吉林大学第一医院张志国教授、同济医学院附属协和医院张敏教授、吉林大学三院杨红亮教授、辽宁省人民医院杨桂棠教授担任讲者，为各位参会同道带来了一场高质量的学术盛宴。
首先由孙鸣宇教授为我们分享了《ECMO支持下射频导管消融治疗缺血性心肌病无休止性室速电风暴致严重心力衰竭1例》。孙教授介绍到室速时标测最早心室激动部位，标测孤立的舒张期电位（DP），拖带标测判断是否为隐匿性拖带，测量S-QRS是否等于室速时EG-QRS，测量起搏后间期（PPI）是否近似室速周长（两者相差≤30ms）。窦性心律时标测心室局部晚电位（LP），S-QRS如大于40ms，表明传到延迟。于可能的关键峡部（多在疤痕之间，疤痕边缘或/和具有延迟、碎裂电位部位）起搏标测，判断起搏图形是否与室速形态相近，对室速消融具有重要意义。ECMO工作原理是将静脉血从体内引流到体外，经膜式氧合器氧合和二氧化碳排除后再用离心泵将血液注入体内，承担气体交换和血液循环功能。此例ECMO辅助下缺血性心肌病持续性室速射频导管消融为东北及军内首例，且患者为超高龄合并多器官功能衰竭，预防性植入ECMO可大大降低器质性室速射频消融术中风险，为器质性室速射频消融治疗提供更安全的保障。
接下来由张敏教授为我们带来精彩的病例汇报《应用PCI导丝消融流出道室早1例》。在病例讲述前他向大家讲述了左室Summit区的解剖、解剖毗邻关系以及心大静脉远端静脉系统，他表示此区域消融特殊之处在于导管难以送至冠状静脉远端，及心外膜脂肪的影响，以及周围毗邻一些特殊的解剖结构（如心外膜大血管：LM、LAD、LCX）等，当导管于标测的较好靶点处放电无效时，尝试使用PCI导丝消融也许会获得良好的效果。
（图3：中国人民解放军总医院李世兴教授开展讲座）
李世兴教授讲述了《房颤术中房速的标测和消融》，他表示大折返房扑标测兴趣窗设定很重要，激动标测结合拖带标测更准确，当周长交替出现时要想到可能是双环折返。当内膜面存在疤痕，外膜面可能还有传导连接，并且消融径线选择要充分预判。术前充分评估房颤触发灶（房早形态），术中出现不规整房速要考虑特殊部位起源，上腔静脉起源并非罕见，及时识别，消融效果较好，。此外，在上腔静脉消融谨防膈神经损伤，膈神经起搏具有重要意义，不可忽视。房颤消融策略需严格把握，肺静脉电隔离后，附加线性消融及CFAE消融需慎重，导致医源性房速发生率高。对于二尖瓣峡部较窄的患者左下肺静脉消融径线选择应谨慎，尽量靠肺静脉内消融，避免人为造成二尖瓣峡部传导延长，进而形成二尖瓣峡部依赖房扑。应用高精密度标测有助于快速准确诊断房速机制，进而采取有效消融策略。
（图4：吉林大学第三医院杨红亮教授开展讲座）
杨红亮教授分享《心外膜旁道射频消融导致冠脉损伤1例》，患者术前心电图可见明显预激波，心脏电极导管摆放到位后根据腔内图考虑为为左后间隔旁路，于冠状静脉窦内最佳消融靶点处消融时患者出现胸痛、血压下降等表现，排除心包填塞及消融致迷走反射等可能，行冠脉造影考虑为冠脉损伤。杨教授表示普通的房室旁道是胚胎期房室瓣环发育过程中残留的一种非常纤细的肌束组织，它连接心房与心室，具有电传导功能，绝大多数旁道走行于房室瓣叶的根部，非常靠近心内膜，但少数旁道尤其是后间隔旁道，经心内膜消融难以成功，而在位于心外膜的冠状静脉窦中可成功阻断，人们推测这些旁道可能在心外膜下穿过房室瓣环，故在心内膜实施的消融能量难以到达，故称这类特殊的旁道为心外膜旁道。后间隔心外膜旁道的最佳靶点是在心中静脉、心后静脉或憩室中记录到旁道电位的部位，实践证明在这些部位消融放电成功率很高。在冠状静脉窦及其近段分支内消融时，还需注意消融靶点与右冠状动脉之间的距离，否则有导致冠状动脉狭窄的风险。
（图5：吉林大学第一医院张志国教授开展讲座）
张志国教授分享《房扑导管消融》。张教授认为拖带对不明机制房扑有着重要的鉴别意义，V7对房扑的机制诊断有着重要意义。此外，张教授分享了Mashall静脉找不到的情况下二尖瓣峡部消融经验，以及如何证实二尖瓣峡部阻滞，如何寻找Mashall静脉，及不能持续的心动过速如何标测等手术相关经验，让我们受益匪浅。
最后由杨桂棠教授为大家分享《ICE指导下室性心律失常导管消融》。首先杨教授介绍了ICE的广泛应用，ICE指导左心耳封堵一站式手术、ICE指导左室乳头肌室早/室速导管消融、ICE指导右室乳头肌、调节束等部位室早/室速导管消融、ICE指导流出道室早/室速导管消融、ICE指导器质性室早/室速导管消融等。杨教授指出ICE的应用在一些特殊部位心律失常的消融中特别重要。对乳头肌起源室性心律失常的射频消融中，ICE可提供实时解剖显像并且指导消融电极头端靠近乳头肌，减少瓣膜收缩运动带来的影响。ICE还可指导建立局部心脏解剖模型，聚焦靶点范围，让消融更加精准简单等。因此，ICE对复杂部位起源心律失常消融的指导作用是无可替代的。
易甫教授带来《老老年房颤患者的导管消融》。易教授阐述有研究表明房颤的发病率与年龄呈正相关，≥80岁（CMA）或75-89岁（WHO）的老老年房颤人群逐年增加，且房颤对给老年人带来危害较大。此类患者通常合并症多，合并用药多，与此同时患者整体脆弱，年龄越大带来的风险越大。积极治疗，尽早接受药物及消融进行节律控制可以改善老老年房颤人群预后，降低老年房颤患者全因死亡率。消融作为节律控制的有效手段，对老老年人群治疗效果同其他人群，但同时并发症略有增加。此外，冷冻球囊消融与射频导管消融在此类人群忠的治疗效果相似，不同消融方式，对于老老年患者效果及安全性都较好。围术期不间断抗凝，注意监测ACT，可以减少并发症的发生。
史永峰教授讲述《左前分支近端起源室早》。讲解了主动脉根部盲端束（RARB）的概念，通过细致的标测证实了此种室早起源于RARB，RARB是左束支主干的一个分支，窦律下RARB与PLAF几乎同时激动，室早时RARB的束支电位提前于PLAF电解剖标发现RARB距离左室传导系统主干道有充分的安全距离，并且与右冠窦极为邻近。在右冠窦底或左室心内膜面RARB消融成功率高且损伤正常传导束的风险很低，以此为理论基础的标测消融大提高了手术的安全性和有效性。
肖宪杰教授分享了《房颤消融术后房扑1例》。肖教授认为对于长程持续性房颤，右房可能不是一个孤立存在，除了三尖瓣峡部、上腔静脉，右房其他部位也可能参与房颤/房扑发生。复发的长程持续性房颤，左房达到既定消融目标后仍为房颤，进一步干预右房三峡线、上腔静脉、其它部位需要确实证据，不可盲目消融，安全性始终应摆在消融的首位。
孙源君教授为大家带来《三尖瓣环室早夹击消融2例》。孙教授讲述了三尖瓣环解剖结构及起源于三尖瓣环室性心律失常的心电图特征，并结合实战病例分享射频消融经验。孙教授表示三尖瓣环起源室性心律失常于瓣上较好靶点处消融无效时可采用倒U方式尝试于瓣下消融，夹击消融效果更好，可以可调弯鞘辅助手术。对于间隔部起源者消融不成功时应考虑左室起源，与靶点对侧左室心肌消融。此外，间隔部起源者消融时可能导致传导阻滞，需谨慎。
会议的最后由张萍教授分享《ICE指导下乳头肌室早1例》。张教授指出乳头肌起源室性心律失常的射频消融相对困难，通常与局灶起源的室早可以采取起搏标测策略，射频消融成功率较高，然而，起搏标测对于乳头肌起源室早却存在困难，首先可能是存在共同出口：乳头肌室早起源可能远离乳头肌基底部，但是可能在基底部存在功能出口，因此沿乳头肌柱体起搏可能体表心电图形态表现一致，但是消融有效靶点可能远离其功能出口。其次，激动邻近组织：由于乳头肌结构复杂，且与周围组织联系密切，但难以保证稳定贴靠乳头肌而不激动临近组织；此外，有时起搏输出功率不同，起搏形态也可能不同，从而影响判断。尽管乳头肌起源的室早室速并不多见，易与分支型或其他类型室早室速相混淆，但是由于其特殊解剖结构，因此也存在一定的电生理特征，比如心电图QRS时程较宽，及心腔内局部电位特征与浦肯野电位关系等。随着电生理技术的的发展，对于三维心电生理系统、心腔内超声等设备的运用可以有效的提高手术成功率。
END
