精准介入训练营再度关注OCT诊疗

2021年，我国PCI手术已经超过116万例，已经成为PCI大国，但依旧不是PCI强国。随着我国冠心病治疗例数的逐年增高，如何进行优化的介入治疗成为当前心血管领域的热点。近年来，大量临床研究均已证实，腔内影像及功能学指导可以优化PCI的即刻及远期预后。而其中最受瞩目的当属冠脉腔内影像技术，尤其OCT的高分辨率，给我们提供了传统的造影所无法比拟的，更有价值的影像学证据。OCT能够使介入治疗策略得以优化，是我们实现冠脉介入精准医疗，重要的指导和评估工具之一。今天，2022CCAC精准介入训练营再度聚焦OCT全程诊疗一体化解决方案，就PCI精准治疗等相关话题展开讨论。

《CCAC-－精准介入训练营》项目的前身即是“实战王”项目，秉承共同参与、广泛交流、规范发展中国冠状动脉技术的宗旨，是在2018年由韩院士发起，并由中国医师协会主办，中国医师协会全科医师心血管诊疗能力提升工作委员会（简称CCAC）承办。项目以病例汇报、病例讨论为主要形式，围绕精准介入内容展开分享与讨论。既往举办的四届活动，为广大心血管医师创造了交流经验、展示自我的学术平台，并通过医师与专家的互动交流，促进了青年医师在实践中快速进步。今年第五届实战王项目，新一轮全面升级为精准介入训练营，紧扣精准介入治疗理念，聚焦冠脉腔内影像学和功能学的临床应用，以第一手的临床资料为依据，就如何进行优化介入治疗的相关问题进行深入探讨，对推动广大中青年医师进一步提升冠脉介入水平能起到积极的作用。

本届精准介入训练营第三场活动，以西安交通大学第一附属医院牵头举办西北五省站活动。愿各位都能在活动中有所收获、有所启发、彼此探讨、共同进步，为更多冠心病患者带去更优化、预后更好的治疗策略。希望学员们能与各位点评专家互动交流，以积极的心态去学习新理念和新技术使得临床技能日益精进，展现我国青年医师不断进取的风采。以实现我国从PCI大国向PCI强国迈进！

Light Lab研究，是一项美国16家中心发起，使用搭载最新 “AptiVue ”优视软件的OCT设备及最新的OCT导管DF Optis的前瞻性、多中心、多阶段的观察性研究，旨在通过OCT指导PCl的标准治疗流程，突破临床对OCT应用的传统印象，优化PCI结果，提高PCl效率。研究结果显示：OCT通过真正实现MLD MAX标准流程，达到优化手术策略，提高效率以及安全性的结果，证实OCT在临床手术全程优化的价值。该研究成果分为三个阶段发表，分别是：第一阶段——OCT对PCI策略的影响；第二阶段——OCT对PCI效率的影响；第三阶段——OCT对PCI安全性的影响。遵循MLD MAX标准路径，OCT累积改变了88%的治疗策略；遵循MLD MAX标准流程采用术前术后两次回撤，与仅行术后OCT相比，反而能够提高治疗效率、优化治疗效果；遵循MLD MAX标准流程，减少了超过130mGy的PCI所需辐射剂量，相当于每9台OCT便可减少约等于一整台单纯造影指导PCI手术的辐射暴露剂量；遵循MLD MAX标准流程，缩短学习曲线，仅需40个回撤，就可以显著提高术者OCT的使用水平。

DES时代，支架内再狭窄（ISR）发生率较裸金属支架有所下降，但近年来ISR的介入治疗依然占据较高的PCI比例，是增加患者远期风险的主要因素之一。ISR危险因素是复杂多样的，腔内影像学在ISR的治疗中发挥重要作用。OCT凭借高分辨率优势可以准确评估病变性质及支架结构，明确ISR的成因，指导治疗策略；遵循OCT优化PCI的全程诊疗标准路径（MLD MAX），可以减少ISR的发生率；同时，该路径可以优化ISR的治疗效果。

病例：男性，72岁，发作性胸痛12年，加重1月，12年前冠心病植入支架，8年前/6年前均因胸痛复查CAG，持续药物治疗，既往高血压病史。入院心电图检查、辅助检查左室舒缓功能减低，诊断为不稳定型心绞痛。回顾8年前复查造影，发现3支血管均支架覆盖广泛，血流正常无明显增生；6年前复查造影整体情况仍良好。现行造影显示前降支出现支架内广泛明显增生，远端血管细小，血流灌注出现影响；回旋支近端支架内出现明显增生；右冠正常；推断罪犯病变出现前降支。ISR病因及处理策略，可以根据OCT检查进行明确的评估并指导处理方案。OCT检查显示，前降支中远段支架内增生以纤维斑块为主，并给出详细病变范围，为后续处理提供依据。0CT自动测量可供病变长度、参考节段、MLA等数据，集合实时造影融合功能应该可以给出精确的指导，很可惜该病例的手术间不具备该功能。最终，结合OCT提示的感兴趣阶段结合造影一起解读分析，给予该患者后扩球囊、棘突球囊等的反复减容，实时2.5X40mm的DCB治疗，处理结束后遵循MLD MAX，术后行OCT检查，可以看到预处理球囊的刻痕和DCB的药物结晶。术后OCT结果显示，MLA可以接受，效果满意。

本例使用激光消融技术结合OCT测量对LAD支架内再狭窄病变进行了精准治疗，PCI术后结果良好。OCT在术前准确测量了病变处管腔面积，分析斑块信息，为制定手术策略提供了数据支持。OCT可以在术前根据测量数据和斑块信息制定手术策略，术中检查激光消融、球囊膨胀、药球粘附效果，术后确认最终的手术效果。对于指导ISR的治疗，OCT拥有非常有价值的指导作用。

对于前降支近段或左主干的病变，我们会常规使用腔内影像学检查，行OCT全程诊疗标准流程MLD MAX检查指导处理，可见——M：纤维斑块为主，可见轻微钙化；L：病变长度40mm；D：直径远端3.0mm，近端3.5mm。处理OM重度狭窄部位，预处理后选用药物球囊扩张，狭窄程度明显改善，无明显夹层。前降支支架植入2枚。术后OCT检查，指导后处理，最后结果M：支架边缘未见夹层；A：支架贴壁良好；X：支架膨胀率86%，MSA 5.28mm2。术后定期复查，患者日常活动良好，无胸痛、胸闷、气短等不适。

感谢本场活动中各位专家带来的精彩课题、实战病例分享和真知灼见的讨论，不仅聚焦于OCT全程诊疗标准流程指导下的精准PCI治疗，而且针对临床中可能遇到的诸如支架内在狭窄等多个复杂血管病变的问题展开了一系列深入讨论。OCT具有极高的分辨率，作为腔内影像学技术诊断冠脉病变的“金标准”，可以实现术前快速精确诊断、术中实时指导高效治疗、术后量化评估效果，从而指导PCI的全程优化。目前临床表现优异的全程诊疗一体化的OCT设备，具备诸如实时造影融合、高质量支架渲染及术后自动智能量化评估等功能，势必成为临床心血管医师PCI手术的首要辅助手段，在OCT这项先进的腔内影像学技术的协助下，我国心内介入领域必然可以更快速地向“精准化PCI”时代迈进。