精准治疗、实战为王 | 雅培2021精准介入训练营第三期成功举办！

本期精准介入训练营特邀：吉林大学附属第二医院刘斌教授、首都医科大学附属北京安贞医院周玉杰教授、厦门大学附属心血管病医院王焱教授共同担任主席；同时邀请四川省人民医院李进蒿教授、新疆医科大学第一附属医院马翔教授、北京大学第三医院唐熠达教授、中华医学会心血管病学分会徐凯教授、大连医科大学附属第一医院尹达教授、哈尔滨医科大学附属第二医院杨光教授、中国医学科学院阜外医院张洪亮教授、首都医科大学附属北京安贞医院翟光耀教授等（按姓氏首字母排序）专家莅临会议进行学术交流与讨论工作。

自活动举办以来，“精准介入、实战为王”训练营始终致力于精准PCI介入理念的推广宣扬，在国内培养和影响了大批冠脉介入医师。王焱教授在开场致辞中谈到，PCI介入治疗已经步入精准化时代，良好的影像学基础确确实实可以帮助PCI患者拥有更长期良好的预后；非常荣幸今天能受邀担任本次直播会议主席，也希望这样的学术讲座和病例汇报活动能够让中青年医师深刻了解精准PCI的临床意义，并规范掌握新型腔内影像学的应用技巧，实现PCI预后的进一步优化。

周玉杰教授亦指出，精准介入治疗是必然的诊疗发展方向，也是当前临床医师的共同追求。OCT作为一项能识别复杂血管病变的腔内影像学技术，有着可达10 μm的超高分辨率；在OCT指导下，术者甚至可以通过评估术后即刻效果预测未来5-10年的患者预后情况，这无疑会是优化冠心病患者术后远期预后的重要指导工具。加快推动OCT等腔内影像学评估技术的推广普及具有非凡的临床意义。在今天的会议上，我们就将一同重点探讨OCT指导钙化病变处理的价值及术中操作要点，希望大家畅所欲言、不吝赐教，分享各个中心的独特治疗心得，也为初步接触这类技术的中青年冠脉介入医师答疑解惑。最后，预祝此次会议圆满成功！

患者为69岁男性，既往患有慢性肾功能不全II期（CKD II期 eGFR 83.75 ml/min.kg），间断胸痛3年，曾于2019年行PCI于LAD-LM植入两枚支架。本次因劳累性胸闷和呼吸困难来院检查，冠脉造影示LAD近端及第一对角支分叉处支架内再狭窄，且呈完全闭塞。考虑患者合并CKD II期，可能无法耐受常规造影剂剂量，故决定使用低剂量造影剂在OCT指导下进行PTCA治疗。雅培公司最新一代的Optis Mobile OCT设备能提供非造影剂冲洗介质的功能

为减少造影剂用量，术中使用1.5 mm×15 mm半顺应性球囊于LAD病变处扩张后，行第一次造影的同时，向血管内推注右旋糖酐-40获得第一次OCT影像。OCT影像显示：支架远端存在钙化病变；通过Lumen Profile进行血管梁重建发现，两个支架重叠长度超过6.5mm；从OCT长轴来看，两个支架尺寸差别较大，左主干支架直径达到4.26 mm，而前降支远端支架直径为2.5 mm，提示可能存在膨胀不全；EEL直径为2.47-2.54 mm，尚未达到完全充盈，仍有进一步扩张的可能。综合上述OCT分析结果，经团队商讨，决定采用3.0 mm×15 mm非顺应性球囊于前降支病变处扩张，顺利结束手术。

术中通过对比造影图像质量、亮度和测量精度等方面发现，当基于不同介质进行OCT造影指导PCI治疗时，在测量LAD远端血管各个参数方面没有显著差异。这也提示了我们，在使用OCT指导PCI治疗中，右旋糖酐-40或可替代造影剂，为不耐受造影剂的肾功能不良患者带来福音！

精彩病例演讲过后，张洪亮教授采用学术讲座的方式，围绕病变结构特征、PCI效果评价等方面，为我们详细论述了OCT图像识别的方法与经验。

基本斑块形态识别：纤维斑块较亮，质地细腻、低衰减、具有丰富均一的高信号区；钙化斑块较暗、边界清晰、低衰减、具有不均一的低信号区；脂质斑块较暗、边界模糊、高衰减、具有均一低信号区。特殊斑块形态识别：薄纤维帽粥样斑块，纤维帽厚度≤65μm，脂质核≥2个象限。巨噬细胞识别：高反射、强衰减的点状或条带状结构，且常在高信号的点状区域后形成放射状光影。胆固醇结晶识别：信号强度较高、低衰减的薄线性区域，通常位于纤维帽或脂质斑块坏死核心中，与脂质伴行。不同类型血栓的识别：红血栓有信号衰减；白血栓无信号衰减；混合血栓是由红白血栓混合而成，共具两者特点。不同类型支架的识别：金属支架为高反射、高衰减，Struts后面呈放射状阴影；生物可降解支架其方盒状结构清晰可见，低信号的支架杆核心周围环绕方盒状高信号。

在PCI效果评价方面，雅培的OCT操作系统可自动快速识别支架贴壁不良的情况；若发现组织突出在支架梁支架处，且有弧形凸起，则提示有组织脱垂的发生。其次，OCT对PCI术后支架效果评价也起了很大作用，可评估支架表面内膜覆盖和支架植入后的血管正性重构情况。

专家讨论

本次入院该患者共进行两次手术。第一次手术采用6-FR BL3.0 Guiding导丝未能将预扩球囊送至病变部位，因冠脉造影提示患者TIMI血流3级，遂择期进行手术。第二次手术则吸取前次教训，选择使用7-FR EBU 3.5 Guiding导丝，顺利沿之将2.5×20 mm球囊送至病变部位；行预扩处理后，经IVUS造影评估判断为支架再狭窄，但后续行OCT造影发现，LAD血管严重钙化伴结节增生、最短横径为1.7 mm，LAD近端存在环形钙化，且该处并无支架存在。此前冠脉造影和IVUS的诊断结果被彻底推翻（图1）。 

于是，在OCT指导下，选取1.5 mm旋磨头以15万r/min的速度对LAD近端进行旋磨，再行OCT检查提示钙化结节减少且变平，但近端仍存在严重环形钙化。为避免支架膨胀不良，又选用2.5×10 mm Cutting球囊处理支架内膜钙化；3.0×10 mm Cutting球囊对近端环形钙化进行处理；3.0×15 mm NC球囊充分挤压前降支近端，通过OCT图像显示前降支近端环形钙化减少，成功在左主干开口处植入2.5×36 mm和3.0×33 mm支架各一枚。术后OCT评估表明：在原先钙化结节较多的位置存在部分贴壁不良，支架膨胀良好（图2）。

马翔教授：该病例比较了两种影像学技术，极具教育意义。与IVUS相比，OCT可提供更佳的管腔表面图像质量，例如评价钙化斑块性质、边支开口情况以及预扩张情况。相关临床研究结果也显示，OCT指导下的旋磨治疗效果优于IVUS指导，可为患者带来更好的治疗效果，使支架膨胀和贴壁效果更好，为患者远期预后带来更多获益。

为减少并发症，术中使用埃普特7F EBU 3.75 Guiding和ASAHI SION blue导丝成功通过迂曲血管到达病变部位。OCT检查显示：血管狭窄最严重的部位直径仅为1.12 mm，并于270°-360°存在弥漫性钙化病变，且钙化较厚，血管腔很小。考虑到LAD近端存在严重迂曲成角是旋磨治疗的禁忌证，团队经商讨后决定采用准分子激光斑块消蚀（ELCA）技术进行处理。术中参考OCT影像检测数据，使用0.9 mm激光导管，经过多次反复操作最终成功通过病变部位，在6-8次激光处理后，再次行OCT造影发现MLA有明显扩张，钙化病变处理得比较充分。最终，在OCT指导下选择适宜支架尺寸后，成功在病变部位植入支架，术后OCT评估示支架贴壁、膨胀良好（图3）。  

马翔教授：这个病例非常好，针对激光ELCA处理左降支迂曲病变的注意事项及OCT影像指导球囊和支架尺寸选择方面都做了详尽的叙述。ELCA和旋磨都是常见的斑块消蚀技术，ELCA速度相对较慢，最小近为0.5mm/s，但其用于治疗血管存在严重迂曲成角患者的效果较好，术者在使用过程中，应结合OCT成像结果，选择适宜尺寸定位激光导管进行治疗，并且密切注意是否有无复流/慢血流的情况发生。