【NCF2018】曾春雨：高血压新证据新指南

　　美国时间2017年11月13日，由美国心脏学会（AHA）和美国心脏病学学会（ACC）联合推出的2017年AHA/ACC高血压指南，在全球心血管学者的瞩目下隆重发布。新指南是继JNC7之后，14年来美国心血管病界对高血压指南的首次全面更新。新指南的推出旨在成为临床实践的重要参考，并给与简洁实用的专业推荐。

　　2017年AHA/ACC高血压指南首先是重新定义高血压和高血压分级的标准。根据新指南，血压被归类为正常、升高、1级或2级高血压，取消了高血压前期的类别。指南将血压≥130/80mmHg定义为高血压，取代≥140/90mmHg的高血压标准，所有高血压的分类整体前移。AHA/ACC重新定义高血压是基于众多临床研究的证据，这主要包括了SPS3研究、ACCORD研究、SPRINT研究和一些Meta分析的结果，其中最重要的当属SPRINT研究。SPRINT研究一共入选了14692名患者，因强化降压组获益显著，研究于2015年9月提前终止，平均随访3.26年。随访期间的平均收缩压：普通降压组 134.6mmHg，强化降压组 121.5mmHg。强化降压组的心血管事件风险较普通降压组下降（HR=0.75（95％ CI：0.64－0.89）），全因死亡风险也同样下降（HR=0.73（95％ CI：0.60－0.90）），SPRINT研究为强化降压获益提供了非常重要的证据。除此之外，2013年发表于Int J Cardiol的Meta分析显示与正常血压相比，血压≥130/85mmHg，心血管事件风险升高74％。2014年发表于Lancet的一项荟萃分析显示收缩压在115－129mmHg范围，其心血管疾病风险已经开始增加。新指南指出血压120－129/80－84mmHg与＜120/80mmHg比较，冠心病和卒中的风险比在1.1~1.5之间；而血压130－139/85－89mmHg与＜120/80mmHg比较，风险比为1.5~2.0，这个风险梯度在不同性别和种族/民族的亚组结果一致。所以，有了众多研究结果的支持，我们有理由相信高血压阵地前移的概念将为广大医学界学者所认可和接受。

　　新指南强调心血管风险评估在高血压管理中的重要性，并提出了新的高血压治疗时机。流行病学调查显示超过80％的高血压患者合并危险因素，其中合并2个或2个以上危险因素的患者占了近50％。2013年发表于Circulation的研究显示，基于心血管风险降低的治疗组其延长质量调整寿命年和预防心血管病事件数是单纯血压达标组的2倍，提示在降压同时关注心血管风险的重要性。以往的心血管风险评估包括了Framingham风险评估、WHO推荐的风险预测图、EuroScore评分等，而2017ACC/AHA高血压指南推荐10年ASCVD风险评估表进行风险评估。新指南推荐对已发生心血管疾病的患者或10年心血管病风险≥10％的患者，平均血压≥130/80 mmHg即应启动药物治疗；对无心血管疾病且10年心血管病风险＜10％的患者，平均血压≥140/90mmHg即启动药物治疗。

　　基于前面介绍的循证医学证据和新的高血压定义，新指南提出了新的高血压治疗目标。在年龄＜65岁患者，其中确诊心血管病或10年心血管病风险≥10％的患者，血压控制目标为＜130/80 mmHg；无心血管病或心血管病高危因素者，将血压控制在＜130/80 mmHg也是合理的。在年龄≥65岁患者，对于能自己活动的≥65岁老年人推荐降压目标是＜130 mmHg；但如果是有多种疾病并存和预期寿命有限的≥ 65岁老年人，可根据临床情况决定降压治疗和目标值。新指南中关于合并其他疾病的高血压治疗目标也与以往不同，其降压目标值全部为130/80 mmHg。

　　新指南对血压的测量进行了新的推荐。为了诊断与管理高血压，新指南要求诊室血压应做到精准测量，并推荐AOBP（自动诊室血压测量）方法，这也是为了避免白大褂高血压等其他因素对血压测量的影响。针对诊室外血压测量，新指南再次对家庭血压监测给予了肯定。虽然动态血压测量被认为是最好的诊室外血压测量方式，但是在临床应用中家庭血压监测更佳实用，因此新指南对家庭血压测量步骤进行了详细规范。新指南对诊室内外的血压测量提供了推荐，并提高了自动血压测量的重要等级，对各层面的医院和诊所规范血压测量都具有指导意义。

　　2017年AHA/ACC高血压指南虽然得到了心血管病界广大学者的认可，但我们同时也要看到新指南制定证据的不足和缺陷。

　　SPS3研究和ACCORD研究并没有在主要心血管事件和死亡终点事件上体现出优势，而只在次要终点事件出现了差异或者出现了好的趋势。而作为最重要证据的SPRINT研究的对象人群均有不同程度的心血管危险因素，而根据新指南的标准，新增加的高血压人群是血压在130－140/80－90mmHg的人群，这部分人群按流行病学调查的结果至少有一半是心血管病风险低危患者，这部分患者是否适合新指南的降压推荐有待我们进一步证实。另外，2017年JAMA Intern Med杂志上发表的荟萃分析显示：收缩压≥140mmHg, 降压治疗降低死亡和心血管事件的风险；收缩压＜140mmHg，降压治疗对于一级预防没有任何获益，对于冠心病患者，降压伴有主要心血管事件的减少，并无生存获益。另外新指南提出的舒张压治疗目标是80mmHg，但指南对此的推荐等级只有C，说明指南编委会也觉得将舒张压降到80mmHg以下尚需更多临床证据的支持。而我们在临床工作中还发现高血压患者需要个体化治疗，指南虽然对高血压目标值提出了统一标准，但是否适合所有患者呢？比如说我国老年人常见的老年收缩性高血压，虽然新指南没有提及这个定义，但在日常工作中却经常能够遇到，此类患者往往舒张压不高，甚至可能更低，对于这类患者一味地追求把收缩压降至130mmHg以下是否合理，也需要我们去验证它。

　　总之，2017年AHA/ACC高血压指南的推出是心血管病界的一次重大更新，其中提出的高血压阵地前移的理念得到了广大心血管病界专家的认可，但指南同样存在一些疑问，指南是否绝对适用于我国人群的高血压防治工作也需要我们去实践证实。期待更多的国际和我国的关于强化降压的临床证据，为高血压防治事业指明道路。