【NCF2018】李瑞杰：心房颤动围转律期的抗凝处理

北京第一中西医结合医院 李瑞杰院长

2012年ESC指南将瓣膜性AF定义为风湿性心脏瓣膜疾病（二尖瓣狭窄为主）与心脏瓣膜置换术后的AF类型。2014年AHA/ACC/HRS指南中，将非瓣膜性AF定义为在不合并风湿性二尖瓣病变、机械或生物瓣膜置换术以及二尖瓣成形术的情况下出现的AF类型。

AF的治疗主要从两个方面入手，即心率控制和节律控制。心率控制主要通过药物治疗（β-受体阻滞剂或钙通道阻滞剂）减缓房室结传导，在房室结消融后植入起搏器来实现。节律控制的方法包括抗心律失常药物（AAD）治疗、直流电复律、导管射频消融术以及外科迷宫术（MAZE术）。

卒中是AF最主要的危害，与普通人群相比，非瓣膜性AF患者的卒中风险增加5倍，瓣膜性AF患者卒中风险增加达17倍，同时AF患者卒中后，中重度致残及死亡的比例将近60%。因此，抗栓治疗是AF治疗管理的核心部分。统计显示，卒中已经成为我国人民第一位的疾病死亡原因，所有卒中患者中，AF的比例为15%。可以说，所有AF治疗策略的最终目的，都是在减少AF症状的基础上，进一步减少血栓栓塞事件。

此前，临床研究发现，人体的血栓主要来源于两个部位，一是左心房，这里容易产生附壁血栓；二是左心耳。左心耳血栓产生的主要原因是，左心耳没有进行完全排空，导致血液在左心耳淤积，或肌小梁凹凸不平容易使慢血流产生漩涡和流速减慢，或随左心耳不断增大，其充盈及排空速度逐渐降低。

AF患者主要通过药物进行抗凝治疗，根据用药途径的不同可分为口服抗凝药和静脉注射抗凝药2个类型。口服抗凝药包括华法林和新型抗凝药物（NOACs），后者以因子Xa抑制剂和凝血酶抑制剂为主。静脉注射抗凝药包括普通肝素和低分子肝素。

随AF患者心房收缩力增加，血栓随血液在体内运动，患者心房电活动恢复正常，但左心房和左心耳机械运动功能不能立即恢复，出现心房顿抑现象，最终导致自发复律。

此类急性复律的AF患者进行抗凝治疗时，应注意根据患者情况采取不同措施。

患者如果出现持续时间≤48小时的阵发性AF，应在复律前进行全身肝素化抗凝治疗（或NOACs），全身肝素化治疗的剂量是1.7 mg/kg，如果换成低分子肝素，则剂量为每次100 IU/kg Q12 h。患者转律后，如果有卒中危险因素，应继续坚持长期抗凝治疗；如果无血栓栓塞危险因素，应停用抗凝药。

血栓栓塞危险因素包括慢性心力衰竭/左室功能障碍、高血压、年龄≥75岁、糖尿病、卒中/TIA/血栓栓塞病史、血管疾病、女性等，具体评分规则如下图所示。

众多指南推荐使用CHADS ₂评分评估卒中风险。对于评分为0的患者，属于卒中低危人群，可不进行抗凝治疗；对于评分为1的患者，属于卒中中危人群，可使用华法林或阿司匹林；对于评分在2及以上的患者，属于卒中高危人群，其卒中风险在3%/年以上，一律应进行华法林或NOACs治疗。临床要注意对抗凝患者进行出血风险评估，HAS-BLED评分标准如下图所示。根据ESC2012指南，当患者的HAS-BLED评分＞3时，应当加强对患者的抗凝监测。

如果患者的AF持续时间＞48小时（或时间不明），同时伴有血流动力学不稳定，临床应立即进行复律治疗，并尽快启动抗凝治疗（全身肝素化），在患者复律后仍应继续抗凝治疗，治疗方式转为衔接性华法林（INR2~3）治疗,维持时间至少4周。对于后续是否开展长期的抗凝治疗，取决于患者是否存在卒中的危险因素。

如果患者的AF持续时间≥48小时（或持续时间不明），应按照指南要求进行“前3后4”的抗凝治疗，即复律前先抗凝治疗3周，复律后继续抗凝治疗4周。

复律前的3周抗凝治疗，要使用华法林（INR2.0~3.0）或NOACs（IIa C）治疗，使心房内血栓溶解（消失）或机化，最终预防新的血栓产生。

复律后仍要坚持4周抗凝治疗，原因是左右心耳节律收缩延迟恢复，仍处于顿抑状态（心房顿抑），同时也是为预防新的血栓产生。

对于CHADS ₂评分≥2的患者，应当坚持长期抗凝治疗。

直接进行经食管心脏超声检查（TEE）的患者，如果其左心耳或心房无血栓征象，可进行全身肝素化至血栓消失后转复（同急性复律），电复律后应维持抗凝治疗至少4周。

临床上导管消融术后出现血栓栓塞的病例屡见不鲜，我们不禁怀疑，这究竟是什么造成的，是与未进行规范化抗凝治疗有关，直接与导管操作技术有关，还是与左心房失去收缩能力有关。研究显示，导管消融术后的主要并发症及发病率如下图所示。

由于导管消融术的操作会导致血栓脱落，同时左心操作又容易造成血栓形成，因此临床应在患者术前给予抗凝治疗。术前抗凝的具体流程为，术前48小时进行常规TEE检查，明确左心房是否有血栓（关于CT能否替代TEE，临床仍存在争议）。如果有血栓证据或怀疑存在血栓，必须进行正规抗凝治疗3个月以上，复查TEE证实血栓消石后再行射频消融术治疗。根据2015HRS/EHRA/APHRS导管和外科消融专家共识，对于持续性AF及CHADS≥1的阵发性AF患者，推荐进行口服华法林（INR2.0~3.0）或NOACs治疗至少3周，术前3~4天用普通肝素或皮下注射低分子肝素代替，术前12小时停用；对于CHADS=0的阵发性AF患者，推荐进行阿司匹林75~325 mg/d口服治疗，术前3~4天用皮下注射低分子肝素代替，术前12小时停用。

需要进行术中抗凝治疗的原因是，导管介入和消融创面均会启动人体的凝血作用机制。具体治疗途径为，穿间隔完成后一次性给予普通肝素5000~8000U或按照80~100U/kg的标准治疗，首剂治疗后每小时追加1000U普通肝素，同时避免使用抗血小板药物，在左心房所有导管撤离后停止。治疗时应注意肝素盐水持续冲左心房穿刺鞘，左心房穿刺鞘不能长期空置，鞘内置入或交换导管前一定要回抽，患者神志是否异常等。

术后早期是血栓形成的高危时期，心房创面和皮下胶原暴露也易导致血栓形成，因此需要对患者进行术后抗凝治疗。具体流程为，拔除鞘管后当晚或次日早晨使用华法林或NOACs治疗，维持至少2个月；术前未进行抗凝治疗或INR未达标患者，达标前继续使用低分子肝素或普通肝素抗凝治疗，其中出血风险较高的患者，推荐低分子肝素的用量减半（1 mg/kg降至0.5 mg/kg，每日2次）。

但关于术后是否需要长期抗凝尚存在争议，多数医疗机构采用的是相关指南推荐的方案，其中对于CHADS ₂≥2的患者，不推荐术后停用华法林。