NCF 2023 | 信念如磐，奋楫笃行——血脂论坛专场报道 - 新闻速递

2023年6月16日，东北心血管病论坛之血脂论坛专场在沈阳如期举行，众多专家齐聚一堂。随着我国国民经济的增长，生活水平不断提高，心血管疾病发病率和死亡率高，疾病负担沉重，因此血脂管理至关重要。本论坛聚焦血脂，探讨血脂管理方面的研究进展和诊疗策略。

本论坛由辽宁省人民医院侯爱洁教授、中国人民解放军总医院第二医学中心曹丰教授、中国医科大学附属盛京医院马淑梅教授、大连医科大学附属第一医院张波教授、辽宁省金秋医院韩英教授、吉林市正大心血管病医院张金子教授、北部战区总医院李颖教授担任主席。北京大学人民医院陈红教授、中国医科大学附属盛京医院张大庆教授、沈阳医学院附属第二医院刘丽敏教授、上海交通大学医学院附属瑞金医院陈桢玥教授、中国医科大学附属第一医院徐峰教授、北部战区总医院李娜教授、北部战区总医院张莉莉教授带来精彩报告，呈现了丰富鲜活的学术内容。

陈红教授：血脂管理的研究进展

陈红教授表示降脂领域的进展主要体现在药物方面，《中国血脂管理指南（2023）》中仍然以LDL-C为降脂治疗的首要靶点。降脂治疗分为非药物治疗和药物治疗，相关研究结果显示，地中海饮食对于心血管疾病的二级预防效果优于低脂饮食，提示生活方式改善应结合不同民族的饮食习惯做出改进。药物方面，强调他汀仍是首选药物，治疗空间不断扩展：FDA修订说明，妊娠期不再是绝对禁忌；肿瘤心脏病学方面，患者使用他汀或可降低心衰风险。小分子药物柠檬酸裂解酶作用于HMG-CoA还原酶上游，降胆固醇作用较为温和，药物不良反应有所增高。PCSK9抑制剂在他汀治疗获益基础上仍能使心血管事件风险进一步降低15%，正在研发的口服制剂有一定应用前景。陈红教授介绍新指南强调联合治疗，传统药物降胆固醇作用有限，基因工程等创新方法正在酝酿，靶向RNA治疗初露锋芒，包括反义寡核苷酸和小干扰RNA，同时降胆固醇疫苗正在研发中，但从实验到应用，还有很长一段路要走。

张大庆教授：抗氧化应激，ASCVD治疗的新靶点

张大庆教授表示血脂异常是动脉粥硬化性心血管疾病（ASCVD）最重要的危险因素，血脂管理可以逆转斑块，最终减少心血管事件，然而目前严格血脂治疗后仍有较高的心血管事件风险。她指出国内外指南一致推荐以降低ASCVD风险和事件为治疗的最终目标，OXLDL在各种危险因素导致ASCVD过程中发挥重要作用，是斑块破裂、事件发生的关键环节。一系列研究提示，氧化应激是众多危险因素导致ASCVD的共同通路，氧化应激与10年冠心病（CAD）事件风险独立相关，氧化应激水平可以预测颈动脉内膜中层厚度（IMT）、斑块进展、心肌梗死（MI）、急性冠脉综合征（ACS）、CV事件或死亡、再狭窄和卒中风险。抗氧化治疗的兴起和循证探索始于上一世纪，普罗布考是第一个针对降胆固醇的抗氧化药物，在促进胆固醇转运、抗炎抗氧化、逆转斑块、保护血管内皮功能、稳定斑块、降低事件等方面积累了大量证据，普罗布考联合他汀等常规治疗临床获益明显，长期应用安全可靠。

刘丽敏教授：超高危ASCVD患者血脂的全程管理

刘丽敏教授强调血脂领域的进展与药物进展有很大的相关性，她指出LDL-C达标是降低ASCVD风险的主要指标。LDL-C降低带来的临床获益母庸置疑，LDL-C每降低1.0 mmol/L，心血管死亡风险将降低12%。然而大量回顾性研究显示，ASCVD患者中LDL-C达标率仍不高。刘丽敏教授表示他汀仍是治疗基石，而中国人群对高强度他汀耐受性差，中等强度他汀联合依折麦布治疗可能仍无法使LDL-C达标，依洛尤单抗和阿利西尤单抗等PCSK9抑制剂问世后突显降脂优势。她强调全程血脂管理是超高危ASCVD患者降低心血管风险的重要组成部分，ASCVD急性发作期应尽早强化降脂治疗，他汀联合PCSK9抑制剂，24小时内显著降低LDL-C水平，1-3个月提高LDL-C达标率，1年内住院率及死亡率降低，1年以上心血管获益将随着降脂时间的延长而增加。他汀联合PCSK9抑制剂可实现降脂“1450”目标，强化降脂同时安全达标，心血管获益证据充分，可降低心血管死亡风险达23%。

陈桢玥教授：坚持他汀调脂治疗的基石地位——《中国血脂管理指南（2023）》解读

陈桢玥教授首先介绍中国人群的血脂异常仍面临“高发病率，低知晓率、低治疗率和低控制率”现象。随后，她指出新指南着眼于儿童青少年，指南更名体现全生命周期的血脂管理，强调提高LDL-C达标率。新指南明确他汀是降脂治疗的基石，其循证证据最充分，覆盖人群最广泛，同时也是大量临床研究获益证据的来源，在新型非他汀类降胆固醇药物不断涌现的当下，联合治疗是未来趋势，但他汀地位不可撼动。陈桢玥教授表明，ASCVD的风险评估尤为重要，新指南结合中国数据重新定义超高危人群，并对不同风险等级的LDL-C达标值进行更新。她表示LDL-C仍是防治ASCVD的首要干预靶点，非HDL-C为次要靶点，强调生活方式的干预。基于中国人群特点和循证证据，新指南推荐中等强度他汀起始治疗，对他汀不耐受给出明确定义，期望患者坚持使用他汀，用药4-6周内复查，若1-3个月后仍未达标则考虑联合胆固醇吸收抑制剂或PCSK9抑制剂等药物。匹伐他汀是目前最新一代他汀，有大量基于东亚人群的循证证据，疗效和安全性表现良好，同时新发糖尿病风险较低，是中国人群的优选他汀之一。

徐峰教授：LDL-C与ASCVD的因果关系判断及高效降LDL-C策略

徐峰教授开篇先阐述了对动脉粥样硬化的认知，截至目前，LDL-C是最关键的一个靶点，LDL进入内皮下是动脉粥样硬化的始动环节，累积LDL-C是ASCVD发病和进展的关键决定因素，孟德尔随机研究、前瞻性研究、临床随机对照研究一致证实LDL与ASCVD存在因果关系。随后，她围绕着降低LDL-C展开，通过列举多项研究结果和指南内容，指出降低LDL-C获益确切，LDL-C水平降得越低，远期临床获益越好，且LDL-C控制到较低水平安全性依然良好；同时LDL-C降低与ASCVD降低具有累积效应，持续时间越久获益越大。WOSCOPS研究提示，降低LDL-C的获益存在长尾效应，因此应尽早启动降脂治疗。如何制定高效的降LDL-C策略？徐峰教授总结为3步：进行风险评估界定危险级别、确定LDL-C达标值、制定药物治疗方案。她强调他汀是降脂治疗的基石，其有效性和安全性证据最为广泛，总体耐受性良好，单用他汀无法达标则可考虑联合其他药物治疗。

李娜教授：规范化血脂管理的诊疗路径

李娜教授就血脂异常的疾病负担和其他危险因素展开，指出我国成人血脂异常的发病率逐年增加，同时糖尿病/高血压患者6成以上合并血脂异常。血脂异常驱动血压、血糖等其他危险因素发生发展，增加高血压及ASCVD的患病风险，显著增加糖尿病患者心血管事件风险。古语有云:上医治未病，若能及早预防或控制危险因素，在很大程度上可以减少心血管疾病的发病率，意义重大。《中国心血管病一级预防指南》强调多种危险因素综合管理。目前我国血脂整体控制率低，调脂情况亟待改善。随后她介绍血脂指标及血脂合适水平和异常切点，指出血脂异常的筛查是有效实施ASCVD防治措施的重要基础，应加强血脂管理。李娜教授介绍了不同人群的降脂目标及血脂管理流程，强调生活方式改变是血脂异常的治疗基础，LDL‑C是降脂治疗的首要干预靶点，临床调脂达标首选他汀类药物，起始宜应用中等强度他汀，降脂治疗时间越长，降脂维持时间越长，获益越大。

张莉莉教授：糖脂同管——减慢2型糖尿病并发症进程

张莉莉教授首先指出心血管疾病是糖尿病患者死亡的主要原因，糖尿病患者中每4人就有1人发生心血管事件，糖尿病患者长期可并发广泛的大血管、微血管病变，而血脂异常可加速2型糖尿病的发生发展，TG是与LDL-C同等重要的2型糖尿病并发症危险因素，糖尿病管理不应局限于血糖，血脂管理同等重要。随后她介绍我国我国2型糖尿病的血脂治疗控制现状：相较于血糖和血压达标，2型糖尿病患者的血脂达标率更高，TG达标率高达61.9%，然而血脂异常整体防治并不理想。一项研究表明42%的2型糖尿病患者有血脂异常，其中55%的患者进行调脂治疗，血脂达标率仅为46.6%，有待提高。最后张莉莉教授结合多项研究及指南推荐，指出非诺贝特可有效降低血脂水平，显著提高2型糖尿病患者的血脂达标率，显著降低心血管风险，长期获益良好。非诺贝特不影响他汀在体内的代谢，在他汀基础上加用非诺贝特耐受性及安全性良好。